摘要：地方政府购买社区医疗卫生服务是转变财政对公共卫生投入的一种有效方式。在现代社会地方政府购买社区基本医疗服务已逐渐成为各国地方政府提升财政医疗卫生服务支出效率的重要工具。我国地方政府在购买社区医疗卫生服务中存在诸多矛盾与问题，要全面推广地方政府购买社区医疗卫生服务应从以下几方面着手：一是要厘清地方政府购买职责，理顺地方政府购买体制；二是要科学、客观确定地方政府购买医疗卫生服务项目内容与结构；三是要健全监督与考核机制，强化考核与监管。
关键词：地方政府；政府购买；社区医疗；卫生服务
中图分类号：C93 文献标识码：A 文章编号：1009-3605（2016）06-0011-06
地方政府购买社区医疗卫生服务是一种财政公共卫生服务提供模式，改变了传统地方财政直接提供公共卫生支出的投入方式，通过市场合同契约厘清政府购买者与私人部门医疗卫生服务提供者权利、责任，地方政府作为社区医疗卫生服务购买者主要负责筹措公共卫生服务资金与整个地区公共卫生资源的合理布局与配置，私人部门及相关的医疗卫生机构则作为社区医疗卫生服务的提供方主要负责社区卫生服务的直接提供与微观个体卫生资源的搭配，一定程度上能够改善公共医疗服务绩效、提高公共医疗卫生服务质量、减少医疗费用。在现代社会，地方政府购买社区基本医疗服务已逐渐成为各国地方政府提升公共医疗服务支出水平和效率的重要工具。
一、地方政府购买社区医疗卫生服务的现实意义
“人人享有卫生保健”是世界卫生组织于20世纪70年代提出来的。为实践“人人享有卫生保健”的理念，我国政府先后制定并颁布了《关于卫生改革与发展的决定》《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《医改意见》）和《医药卫生体制改革近期重点实施方案》等一系列政策。这些政策深入社区、深入群众，逐步完善了社区公共卫生服务政策，为进一步推动政府转型和改善全体国民基本医疗卫生服务提供了坚实的基础。地方政府购买社区公共医疗卫生服务就是地方政府根据本地区医疗卫生服务机构、服务人口和提供的公共卫生服务项目、数量、质量，以及人工、耗材等相关成本核定给予私人部门及相关医疗机构公共财政资金补助。从根本上说，就是通过向符合一定条件和标准的私人部门及相关卫生服务机构购买公共卫生服务，打破那种政府既是社区公共卫生服务筹资者又是生产者、既是裁判员又是运动员的矛盾局面，在社区公共卫生服务提供过程中较好地利用市场化工具，引入竞争机制，合理配置资源，保证公共卫生服务质量，提高公共财政卫生服务资金的使用效率。地方政府购买社区公共卫生服务包括公共卫生服务经费补助、政策性亏损补助和专项经费补助等形式。地方政府购买社区卫生服务作为满足社区居民需要，弥补城市医疗卫生不足，通过政府支持、政策引导，私人部门及相关医疗机构组织多方公平参与，逐步形成并完善城市社区医疗卫生服务体制机制，推动城市社区医疗卫生服务的持续稳定发展。
（一）满足不同社会群体的不同客观需求
“看病难”、“看病贵”是人民群众普遍关心的问题。究其原因多种多样，既有药价虚高、药品生产流通秩序不够规范方面原因，也有政府财政投入不足引起的医疗卫生服务供给能力不足、结构失衡方面的原因，还与社会医疗保险制度不健全、部分低收入群体收入水平较低等因素有关。据有关调查显示，我国80%左右的卫生资源配置在城市且集中配置在大城市的大医院，大城市大医院的医生和床位实际拥有量远远高于其需要量，部分大型医疗设备的实际拥有量远远高于其需要量，而农村、城市社区卫生资源则严重匮乏。研究表明在保证医疗质量的前提下，对城市医院合理定位布局，对大、中、小病病人合理分流，城市三级医院的病人分流到区、街医院，不仅可以节省医药费用支出，还可以一定程度上使医疗卫生供给与需求达成均衡。因此，“小病”进社区、大病进医院，针对不同群体不同需求，改变地方政府对公共卫生投入方式，实行地方政府购买社区医疗卫生服务既可以及时方便群众就医、就疹，又可以节省大笔医药费开支，如果再辅之一定社区预防保健，使群众少生病，少生“大病”，节省的医药费用还会更多，达到满足不同社会群体不同需求的目的。
（二）深化城市医疗卫生服务体制改革的需要
健康是群众的基本需求。按照市场在资源配置中起决定性作用和更好地发挥政府作用的总要求，借鉴国际社会通用的做法，积极发展地方政府购买社区医疗卫生服务，以社区卫生服务为起点与支点，建立社区卫生服务与大中型医院医疗卫生服务分工合理的卫生服务体系，是提高整个医疗卫生服务水平，打造健康中国的重要手段。一般地说，深化城市医疗卫生服务体制改革就是要在卫生资源总量有限的条件下彻底改变医疗卫生资源结构失衡的状态，重新配置现有的医疗卫生服务资源，调整与优化医疗卫生服务体系结构、功能、布局，积极支持发展社区医疗卫生服务，始终坚持把社区卫生服务作为城市医疗卫生服务体系建设的重点优先发展，逐步形成以社区医疗卫生服务网络系统为基石，大中型医院为医疗卫生服务中心，预防、保健等专业机构为辅助性的健康卫生服务中心单位的城市医疗卫生服务体系新格局。通过地方政府购买社区医疗卫生服务手段建立纵横交错的城市社区医疗卫生服务网络，实现预防保健进社区，小病医疗进社区，使广大群众不出社区就能享受便捷有效的服务，必然会改善人民群众特别是贫困居民、流动人口等低收入群体基本医疗卫生服务的可及性，从而加强预防控制疾病，提高广大人民群众的健康水平。
（三）健全社会公共卫生体系的内在要求
公共卫生体系是一项惠及全民的社会工程，它由疾病预防控制、突发公共卫生应急事件、卫生监督、健康教育等公共卫生工作组成。公共卫生体系的建设，促进基本公共卫生服务均等化，一方面要加强疾病预防控制机构与承担传染病救治任务的大医院的建设，另一方面要加强公共卫生服务体系的基础建设。国家基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目、公共卫生应急突发性事件的直接载体都是基层，疫情的监测与报告、常见病的防治、慢性病管理、妇女儿童老人保健、卫生监督、健康教育等工作最终实施与落实都需要借助基层卫生组织。城市社区卫生服务机构作为城市公共卫生体系的基石，在发生突发性公共卫生危机时，第一时间出现在第一线，向社区居民宣传卫生知识，进行消毒隔离，随时随地监测社区人员健康情况，做了大量艰苦细致的基础性工作，是解决突发性公共卫生危机不可缺少的最基本的环节。因此，健全完善公共卫生体系必须坚持保基本、强基层原则，要牢固树立“底线”思维，强化社区基本意识，各地政府要把社区卫生服务中心（站）建设纳入社会公共卫生体系建设总体规划之中，支持加强社区卫生服务网络的基础设施、人才队伍和业务能力建设，使公共卫生体系建立在坚实的社区卫生服务基础上。
（四）地方政府财政职能的变革与创新
现代市场经济是政府与市场两手并举的经济，既不能由市场支配一切，也不能由政府包揽一切，市场经济中政府职能履行方式应该由市场来决定。地方政府购买社区医疗卫生服务可以让地方政府从直接提供经营公共卫生服务中解放出来，由私人机构从事具体公共卫生服务生产经营活动，将政府履行职能过程中不该管、管不了、管不好的项目交出去，解决政府在公共财政支出中的“越位”与“缺位”的问题，同时通过市场契约激励、约束私人部门提供公共卫生服务行为并对此行为进行监督考核，客观上不仅规范了私人部门及其相关医疗卫生机构提供社区医疗卫生服务行为，而且也规范了政府财政行为，通过地方政府购买社区医疗卫生服务支出的程序、方式、监督、管理的法治化、透明化有效减少政府部门的寻租行为，提高财政资金的使用效率，促进政府管理模式由“全能政府”向“责任政府”转变，由“无限政府”向“有限政府”转变，从而实现地方政府财政职能的变革与创新。
二、我国地方政府购买社区医疗卫生服务现状
2002年我国开启了地方政府购买社区医疗卫生服务的实践与探索，各个地方在中央政策的引导下，纷纷制定政策采取措施，鼓励单位与个人设立社区卫生服务中心（站）。社区卫生服务机构迅速增加，社区卫生服务机构设施不断改善，社区卫生服务网络已基本健全，社区卫生服务能力不断提高。目前，全国31个省（区、市）基本覆盖了社区公共卫生服务体系，全国265个地级城市中的244个，覆盖率为92%；393个县级市中的110个，覆盖率28%。城市居民社区卫生服务覆盖率达90%以上，大多数居民可以在社区及时方便地享受基本医疗与公共卫生服务。但在地方政府购买社区医疗卫生服务的制度安排条件下，地方政府与私人部门及相关卫生机构之间属于委托代理关系，委托代理关系中不可避免存在的利益矛盾与信息不对称问题。
（一）地方政府购买总量与社区居民需求总量之间的矛盾
目前各个地方因为政府财力有限的制约导致政府购买社区公共医疗卫生服务总量严重不足，不能充分满足社区居民对公共医疗卫生服务的需要。据调查显示，不同地区因为地方政府财力的不同，政府购买社区医疗卫生服务项目也不尽相同。受各个地区的经济发展水平的限制，区域政府的财政能力水平决定了投入量的多少。经济较为发达的地方，地方政府财力雄厚，政府购买社区医疗卫生服务总量相对大，购买项目相对多，对社区公共卫生服务的财政投入往往相对要高。以疾病预防、社区保健、健康教育和医护人员培训等为主要内容的公共卫生服务项目，投资额要求大、影响时间长，经济回报低甚至没有经济回报，社会效益大，地方公共财政对其购买实质就是地方公共财政的投入，公共部门权力的下放，这样地方财政就可以选择性确定支持或者没有支持。比如某地某个社区卫生服务中心有几十位的病人，而地方政府能够提供的用于社区病人的经费平均每人每年只有20～50元不等，还有一位专职医生，社区卫生服务中心运行压力很大。笔者调查发现，在各地城市社区医疗卫生服务工作的具体实践中，所有社区卫生服务机构都反映地方政府购买价格太低，不能弥补成本。
地方政府之所以会普遍出现低价购买社区医疗卫生服务，根本原因是政府与社区医疗卫生机构利益矛盾。地方政府作为委托人的购买者为了实现政府利益最大化，欲求投入尽可能少的财政资金实现社区卫生服务机构的广泛覆盖，完成上级规定的公共卫生服务任务。按照理论逻辑解释地方政府购买社区医疗卫生服务是一种市场契约关系，购买双方是平等互利的，如果购买价格过低，不能弥补成本，私人部门及相关卫生机构完全可以自由退出。比如笔者在长沙市政府购买社区卫生服务项目调研中分析发现，私人部门及其相关社区卫生服务机构所产生的总成本及其每个小的组成部分的构成情况，确定一个相对比较合理的估算标准成本，利用成本—效益分析法将社区卫生服务机构的实际成本分析与估算的标准成本比较，然后再以此对照政府部门给予私人部门及相关社区卫生服务机构财政补助核对查验发现政府购买的比率仅仅相当于私人部门及其相关卫生机构自身成本的62.3%，得出政府对社区公共卫生服务项目的购买总量不足的结论。然而这些私人部门及相关卫生机构仍然在从事这些公共卫生事务，这一现象引起了我们的关注。某社区卫生服务中心负责人坦言：“纳入社区卫生服务机构以后，公众对我们的信任度高，医疗和药品这一块能补上。”由此可见，私人部门及其相关卫生服务机构最终目的不是提供公共卫生服务，而是通过公共卫生服务增加公众信任度吸引病人促进基本医疗手段来获得经济利益，实现自身经济利益最大化。表面上看好像地方政府与私人部门及相关医疗卫生机构实现了双赢的局面，实际上这种双赢的背后是社区卫生服务的公益性不断弱化，最终还是损害了公众利益。
（二）项目认识有误区，购买结构不均衡
现实中涉及公共卫生的项目多种多样，不同项目其公共性不同，外部性不同，市场主体获利程度不同。在所有公共卫生项目中，健康教育是纯公共产品，正外部效益非常大，市场主体很难获利；其次是艾滋病预防、结核病预防、残疾人康复、老年人保健、突发公共卫生卫生服务等项目公共性强，正外部效益大；慢性非传染疾病预防、儿童计划免疫在内的儿童保健虽然也具有公共性，但也带有一定的私人性质，比如慢性非传染性疾病的发病率、致残率、死亡率高和医疗费用昂贵，属于准公共产品，市场主体可以通过提供方便优质医疗服务获得一定经济效益。因为对公共卫生项目认识有偏差，反映在不同地方政府在对社区医疗卫生服务购买上出现不同程度的错位，导致地方政府在社区医疗卫生服务支出的社会效益不尽人意。大多数的情况是健康教育项目关系到人民群众长远利益，但地方财政补偿很少甚至没有补偿；传染病预防、免疫规划、妇女保健等项目地方财政补偿居中；地方政府财政补偿相对多的是慢性非传染疾病预防、儿童计划免除疫在内的儿童保健突发公共卫生服务项目等。
正是地方政府对公共卫生医疗服务项目认识误区，导致地方政府购买社区医疗卫生服务实践中的两个不合理：一是购买项目结构很不合理，地方政府购买社区公共医疗卫生服务项目应该主要包括预防比如一些常规性的计划免疫和健康教育如健康咨询服务、发放健康宣传资料、举办健康知识讲座等两大方面。但实际情况是大多数地区城市社区卫生服务机构不具备国家或民众要求的能够承担公共卫生服务任务的多种综合功能，更多的只能提供一些传统的门诊看病治疗及相关的药品零售服务，这样地方政府购买的社区医疗卫生服务项目就得不到合理配置，不能很好的满足广大群众日益增长的健康教育、预防保健、康复等公共需求。从对社区医疗卫生服务机构的实地调查也可以证实，私人部门及其相关医疗卫生机构设立的主要目标就是盈利，其运营主要从事的是盈利性的医疗卫生服务，至于老年人的保健、慢性疾病的病人和残疾人以及精神病人的管理与看护、计划生育方面的技术指导等经济效益很低甚至没有的项目大多数私人部门及相关医疗机构尚未涉猎或者说是很少展开。二是财政补偿结构不合理。关系地方政府购买社区医疗卫生服务成功与否的关键是定价与财政资金补偿，定价与补偿直接关系到买卖双方的利益，现实中因为地方政府资金有限性，对购买项目选择的主观性，定价机制的不科学、不合理，致使纯公共性社区居民公共医疗卫生项目财政补偿低甚至没有，而准公共性的社区居民医疗卫生项目相对而言要高，加上财政补偿支付机制的不完善，损害了私人部门及相关社区医疗卫生机构提供服务的积极性，制约了政府购买效果的发挥。
（三）管理体制不完善、资源整合难度大
目前从各个地区政府购买社区医疗卫生服务的实践看，社区医疗卫生资源种类繁多，既有各类医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、社区康复中心等机构，又有卫生医疗志愿者、医生及从业者等个体单元。这些供给主体提供的社区医疗卫生服务项目内容多种多样，其工作任务复杂、广泛又艰巨，既要保证本单位人员工资及福利待遇，又要完成承担的建立社区居民健康档案、健康教育、传染病、肿瘤病的防治和儿童计划免疫及保健、社区、社区范围内防保和流动人口建档和调查等公共卫生服务任务，由于地方政府管理体制不完善、不顺畅，对某些社区公共卫生服务项目，卫生、民政、残联、妇联、老龄委等多个政府部门都存在购买行为，使本来有限的地方财政资金使用出现碎片化情况，容易造成重复购买的问题，同时因为多个购买主体的存在，购买随意性较大，对社区居民的医疗卫生需求调查不够重视，往往导致购买项目确定不客观科学合理，实施过程缺乏可持续性与均衡性。可能出现政府购买行为的公益性特点消失，降低整体社区医疗卫生服务质量和财政资金使用效益。在具体的社区公共卫生项目的实施过程中，地方政府内部多个部门多个管理机构错综复杂，分享购买合同实施的计划、执行、监督等职能，具体职责规定得不明确，很容易造成多头管理而又各自为政的局面。一旦产生问题，部门之间相互推诿推卸责任，致使政策责任重叠或缺失，由于多个购买主体的存在，管理体制不完善，还可能出现财政补偿资金不能及时到达，也可能根本得不到补偿或得到的补偿很少，不能满足社区居民公共卫生服务的需要。这样会出现各种问题进而造成政府补偿的不及时或补偿效果不理想。
（四）监管不到位，考核机制不完善
地方政府购买社区医疗卫生服务不是单纯的市场商品买卖行为，是将地方政府直接举办的社区医疗卫生服务事项交给有资质的社会组织机构承担，意味着政府角色发生了变化，从社区公共卫生服务的提供者与出资者合一的角色变换成了社区公共卫生服务的政策制定者、购买者与监管者。但作为私人部门及相关卫生机构由于其本性并不会把公共利益当作自己的根本任务，如果没有完备的规则、健全的监管体系制约，就不能达到政府购买社区公共卫生服务的预想目的。而现行的各地方政府购买社区公共卫生服务的实践中的情况是监管很难到位，考核机制不完善。因为地方政府在这种购买社区公共卫生服务模式下本身既是购买合同的签订者又是执行购买合同的监管者，这种双重身份使其缺失了自身检查机制，对合同监管带来较强的主观随意性，这种情况在笔者的调研中也得到了验证。一是考核主体大多由地方政府随意指定为相关政府部门、公共卫生专家，社区居民作为社区卫生服务的最终享受者没有或很少能参与考核。二是考核结果安排不合理且不公开透明。实践中很多地方考核结果等次少、太粗略没有拉开不同私人部门社区医疗卫生机构差距，一定程度上妨碍了其积极性的发挥。考核结果不公开透明使公众与相关机构不了解情况而不能作出良好的选择。没有形成完整有效的监管体系，购买合同的执行过程很难控制，购买结果难以保证。
三、全面推广地方政府购买社区医疗卫生服务的对策
（一）厘清地方政府购买职责，理顺地方政府购买管理体制
总体来说，在公共医疗卫生服务的购买过程中，全国性公共卫生服务通过法律规范明确由中央政府购买，具有地方性性质的应该由地方政府购买。社区公共医疗卫生服务项目属于地方性公共产品，地方政府根据地方特点，确定地方政府购买社区公共卫生服务种类数量，组织实施社区公共卫生服务购买过程；充分依靠社会公众、媒体、中介组织、专家等多方力量对社区公共卫生服务的生产者进行监督管理。具体而言就是要改革地方政府管理体制，转变地方政府职能，加强地方政府在购买社区公共卫生服务中的整体设计规划，理顺地方政府购买主体内部机构与机构之间、部门与部门之间的相互关系，明确界定各相关部门的职责定位，加大地方政府各相关部门在购买社区医疗卫生服务方面的协作力度，避免互相推诿、扯皮、推卸责任、不作为的现象，形成权利与责任对等、分工合理、监管严格的地方政府购买管理体制。地方卫生行政管理部门主要负责本地各社区公共卫生服务项目的组织、协调、管理以及督导工作；地方财政部门统管本地区社区公共卫生服务项目支出保障工作，按照事权与财权相一致原则，整合地方对社区公共医疗卫生服务的投入，总体负责对购买的社区公共医疗卫生服务的绩效考核，参照考核结果确定私人部门及相关社区卫生服务机构的财政补偿支出，减少财政资金碎片化问题，提高财政资金使用效率并负责对政府购买的社区医疗卫生服务的绩效进行考核，绩效考核结果直接关系社区基层医疗卫生服务项目与经费；本社区公共卫生服务项目的生产与提供主要由私人部门及相关社区卫生服务机构承担，社区卫生服务中心是承担所在辖区公共卫生服务的主体，应严格将社区公共卫生服务项目分解落实到具体岗位、具体责任人，确立社区公共卫生服务项目资金的地方各级财政分担机制和问责、追责机制。
（二）科学、客观确定地方政府购买社区医疗卫生服务项目内容与结构
社区医疗卫生服务事务种类繁多，性质各异，并不是所有社区医疗卫生服务项目都适合通过地方政府购买方式来进行。怎样确定地方政府购买社区医疗卫生服务的项目内容、范围与结构就成了全面推广地方政府购买社会医疗卫生服务的关键因素。一般而论，各个地方政府应该根据本地社会经济发展水平、政府财政承受能力、本地社区居民基本公共卫生需求在组织专家严格论证条件下确定本地区范围内社区公共卫生服务项目作为地方政府购买的内容、范围，合理配置内部比例结构。社区公共卫生服务项目的内容范围及结构安排原则上以市级行政区为单位确定，报省级政府及财政备案。首先市级政府可根据社区公共卫生服务的公益性程度、社会需求量、居民购买力水平情况将那些公益性强、社会需求量大、直接面对广大困难群众的医疗卫生服务项目向私人部门及相关社区医疗机构购买。保证本市范围内居民的最低基本公共卫生需求。其次同一市区不同社区经济发展程度不同，在保证社区居民最低公共卫生需求满足的基础上允许其具有社区特色，更好地增加针对性。比如针对各种儿童、妇女、老年保健性的服务项目，可以适当增加购买儿童心理健康、生殖健康、女性青春期保健等方面的服务内容，也可以针对当地居民的特殊需要购买一些地方病服务、特殊职业病防治服务以及少数民族特色服务，如此等等防范与治疗相结合，更好地满足某一社区居民公共卫生服务方面的特殊需要。其三地方政府购买社区公共卫生服务要随着经济社会发展，政府财政能力提高分期分批逐步扩大社区居民公共卫生服务项目内容范围，也可以对纳入政府购买范围的社区公共卫生服务项目进行适时调整。在确定地方政府购买社区公共卫生类型与项目内容时，可以借鉴发达国家的经验，引入第三方专业机构评估论证，吸引广大社区民众参与听证，增强政府购买项目内容的客观公正性，减少主观随意性。
（三）健全监管与考核机制，强化监管与考核
地方政府购买社区公共医疗卫生服务不等于政府财政投入了资金就可以撒手不管，要充分发挥地方政府购买社区公共卫生服务的作用，调动私人部门及其机构提供社区公共卫生服务积极性，维护社区卫生服务的公益性与公共性，必须健全监管与考核机制，建立激励与约束相结合的监管体系。完善的考核与监督机制是地方政府购买社区公共卫生服务顺利推行的必要条件。一是要严格考核。政府购买要求按绩效付款，因此绩效考核至关重要，地方政府承担着最终的考核与监管责任。在社区公共卫生服务的购买中，考核主体应该多元化，涵盖地方政府各相关部门、公共卫生方面专家、居民代表。特别是要扩大居民在考核中的参与度，增加社区居民满意度在整个考核指标体系中的比重，使社区医疗卫生服务机构更多的考虑社区居民的公共利益。要细化考核内容，分解考核指标，增加可操作性，对私人部门及相关医疗卫生机构的考核结果应该要增加等次并向社区民众公开。将分开的考核结果与政府财政补偿资金拨付挂钩，一方面激励服务提供者改进服务工作；另一方面提高社区居民的对供给机构的选择性，更好地满足社区居民的公共卫生需求。二是加强监管。政府在购买社区公共卫生服务中往往有政策制定者和执行者两种身份，必然导致公权力滥用，会降低社区公共卫生服务供给效果。必须建立严格的监管机制、信息公布机制、公开退出机制。由于地方政府与私人部门及相关社区医疗服务机构都是直接市场交易主体，对其监管有可能受利益驱使缺乏客观公正性，可以借鉴国际经验，引入第三方——社区卫生服务协会进行监管，实施监管者与执行者一定程度的分离，逐步形成卫生部门、财政部门、社区卫生服务协会、居民组成的内外监管体制，更好的协调购买双方的权利与责任，保证购买合同的顺利执行。
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责任编辑：叶民英