关键词：大面积烧伤 胃肠 功能障碍 诊断与治疗
中图分类号：R644文献标识码：B 文章编号：1672-5085（2007）10-0100-02
在治疗大面积烧伤患者的过程中,经常遇到在原发病(大面积烧伤)的基础上出现腹痛、腹胀、腹泻或便秘、下消化道大量出血、肛门排便排气停止和(或)减少等。我烧伤科和我院消化内科合作对100多例大面积烧伤后合并胃肠功能障碍的患者进行了临床研究,总结出了以下大面积烧伤后合并胃肠功能障碍诊断与治疗的方法。
1 大面积烧伤后合并胃肠功能障碍的主要表现
胃肠功能障碍主要表现为肠黏膜屏障受损、肠微生态紊乱和肠道动力障碍。
1.1 胃肠黏膜屏障损伤
大面积烧伤后早期胃肠黏膜屏障损伤由以下因素所致：①胃肠道有效血循环量不足,处于缺血、缺氧状态,激活黄嘌呤氧化酶,产生过量氧自由基,损伤胃肠黏膜〔12〕。②烧伤的打击降低胃肠摄取和利用氧的能力,减少胃肠上皮细胞能量供给，影响胃肠黏膜修复。另外,谷氨酰胺(Gln)作为胃肠上皮细胞的主要能量来源,创伤后其摄取、利用及Gln主要水解酶活性均明显下降,也影响到肠黏膜修复。③肠腔细菌过度繁殖,黏附到肠壁的细菌增多,定植机会增加,产生大量代谢产物和毒素,破坏肠黏膜结构。④肠道抗原递呈细胞激活,释放血小板活化因子(PAF)、肿瘤坏死因子(TNF)等细胞因子,引起肠黏膜屏障功能损伤〔13〕。肠黏膜上皮坏死,肠黏膜通透性增加、修复能力降低,肠黏膜屏障受损，为致病微生物的入侵敞开大门,进一步导致肠源性内毒素血症.肠黏膜屏障损伤促进了全身和局部炎症介质的爆炸性增加又进一步加重了肠黏膜损伤。参与此过程的各种细胞因子和炎症因子构成网络,彼此促进相互叠加,炎症反应扩大,形成恶性循环。
1.2 胃肠微生态紊乱
胃肠道微生态系统的重要功能之一是阻止肠腔内细菌和内毒素移位到其他组织。胃肠微生态紊乱包括菌群失调及细菌移位。大面积烧伤后肠黏膜屏障功能受损，通透性增加；诱发肠道细菌移位,。肠道菌群移位分横向移位和纵向移位两类〔17〕。横向移位指肠道正常菌群由原定位向周围转移，例如大肠菌群向小肠转移。纵向移位指正常菌群由原定位向肠黏膜深处转移，即肠道正常菌群穿过肠黏膜上皮经淋巴管到肠系膜淋巴结，再进入脏器和血液循环；也可通过肠道血管直接进入全身组织器官或形成菌血症，或形成脓毒败血症，感染组织器官。细菌纵向移位是最常见、最危险的细菌移位，内毒素血症主要源于肠道内毒素的移位。其次是某种细菌过度繁殖及免疫功能低下。
1.3 胃肠道动力障碍
正常情况下,肠道的蠕动是肠道非免疫防御的重要机制,正常肠蠕动功能的意义不仅在于参与食物的消化、吸收和排泄,也是肠腔内环境的“清道夫”,尤其是消化间期的肠蠕动,可防止肠内有害物质(包括内毒素)的积聚，限制细菌生长。肠蠕动过慢、过弱或肠梗阻可引起肠内细菌过度生长而导致“小肠细菌污染综合征”〔18〕,大面积烧伤后特别是病人卧床促成了胃肠动力障碍。
1.4 其他
免疫功能受损。
2 大面积烧伤后合并胃肠功能障碍的诊断方法
2.1 临床症状
2.1.1 原发病的各种症状。
2.1.2 患者可在原发病的基础上出现腹痛、腹胀、腹泻或便秘、下消化道大量出血、肛门排便排气停止和(或)减少等。患者常伴有消化、吸收功能的障碍,可出现不能耐受食物等症状。
2.2 体征
除原发病体征外,可出现消化道体征如腹胀和肠鸣音变化(肠鸣音减弱或消失较为多见)。
2.3 辅助检查
2.3.1 肠通透性检查测定：可根据具体条件选用下列检查。
(1)糖分子探针如尿乳果糖与甘露醇比值(L/M)。乳果糖和甘露醇在体内不代谢,受肠腔内渗透压影响较小,乳果糖和甘露醇从肠腔入血后由尿中排除,故可在尿中进行准确和定量测定。
(2)血浆内毒素水平。血浆内毒素水平可在一定程度上反映肠通透性的改变。
(3)血浆二胺氧化酶(DAO)活性。DAO是人类和所有哺乳动物肠黏膜绒毛上皮细胞中具有高度活性的细胞内酶,以空、回肠活性最高。血浆DAO增高提示存在肠屏障的破坏。
2.3.2 肠黏膜损伤检查：测定外周血D-乳酸水平。D-乳酸是细菌代谢、裂解的产物。肠缺血等原因致肠黏膜细胞损伤,细胞间紧密连接破坏,肠通透性增加后,肠腔中的D-乳酸经受损黏膜入血,故测定血中D-乳酸含量可反映肠黏膜损伤程度和肠通透性的改变。
2.3.3 肠缺血指标检查：尿24小时肠型脂肪酸结合蛋白(IFABP)含量测定。IFABP是反映早期肠缺血的指标。
2.3.4 血培养、腹水培养与常规检查。
2.3.5 腹部平片以及粪便球杆菌比例检查。
有条件的单位,在病情许可的情况下,可选择作下列检查,也有助于肠黏膜屏障功能的判断：
(1)肠通透性检查测定：同位素51Cr-EDTA(乙二胺四乙酸)、99mTc-DTPA(二乙三胺五乙酸)和125I-白蛋白。口服同位素标记的EDTA等,然后用计数仪测量尿液中放射性活度。
(2)肠转运时间：可通过24小时钡条排除率来测定,需视患者条件谨慎实施。
(3)肠菌群监测：粪便细菌培养或应用肠杆菌基因重复一致序列PCR(ERIC-PCR)指纹图动态监测具有一定的参考价值。
(4)病理检查：肠黏膜活检,观察黏膜绒毛厚度及隐窝深度等。
(5)免疫功能检查：粪便分泌型IgA(sIgA)测定。
3 治疗原则
3.1积极治疗引起肠屏障功能障碍的原发疾病。
3.2血管活性药物：可酌情使用活血化瘀类药物,以改善肠微循环,维持肠道足够的氧供。
3.3合理实施营养支持治疗。全胃肠外营养对于改善患者的营养状态有积极作用,但实施时间不宜太长。肠内营养有助于保持肠屏障功能,提高免疫能力,减轻对创伤的高代谢反应。危重患者的肠内营养可在内环境进入稳定状态后给予。一些特殊营养物质,如谷氨酰胺、精氨酸、ω-不饱和脂肪酸和核苷酸等,可改善肠和全身的免疫功能,增强对肠结构和功能的保护作用。
3.4合理应用抗生素,避免发生菌群失衡。适当补充益生菌,保持肠菌群结构。必要时,应用肠道不吸收的抗生素进行选择性肠道去污染治疗,以改善肠微生态环境。
3.5应用促进肠黏膜修复的药物如人重组生长激素等药物可能有助于维护肠屏障结构的完整性。
3.6合理应用肠动力药。
3.7辩证论治,中医药对恢复肠道功能与保护肠屏障功能有一定疗效。
大面积烧伤后合并胃肠功能障碍诊断与治疗日益引起人们的关注。但其在临床研究过程中还有许多问题有待解决，需要进一步研究。
参考文献
[1] 周殿元.肠道菌群和内毒素易位及其防治[J].胃肠病学，2003，8：3～5.
[2] 史洪涛,冷恩仁,陈东风.胃肠动力与肠源性内毒素血症关系的动物实验研究[J].第三军医大学学报,2001,23：1249～1250.