反流性胆管炎是肝内无病变、无肝胆管结石、无硬化、肝萎缩等疾病，或肝内病变已经经过彻底解决，而消化道内容物反复返流进入胆道系统而诱发的急性或慢性的胆管炎发作[1]。本研究通过对2007年7月-2011年7月笔者所在医院收治的38例反流性胆管炎患者的临床资料进行回顾性分析，对其发病原因、诊断经过、治疗方法及疗效进行研究，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2007年7月-2011年7月笔者所在医院共收治反流性胆管炎76例，其中，男54例，女22例，年龄34~70岁，平均(51.3±12.3)岁，病程8个月~9年，本组患者均有畏寒、寒战、发热等症状，均有反复的胆道感染史。腹痛患者共64例，其中右上腹剧烈腹痛56例，右上腹或上腹部间歇性疼痛8例；出现黄疸24例，40例并伴有不同程度的食欲减退、厌油、恶心、呕吐等消化道不适。排除标准：合并有严重心肺功能不全患者；合并有严重肝肾功能障碍患者；合并有严重凝血障碍或有出血倾向患者；伴有恶性肿瘤、严重感染及创伤患者；严重高血压、糖尿病等代谢障碍性疾病消而未经控制患者。并将患者随机分为试验组和对照组，各38例，两组患者年龄、性别、临床症状及病因比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2诊断方法
在患者入院后至出院时对其临床资料进行分析。(1)问诊：患者主诉、现病史、既往史、个人史、系统回顾及家族史等；(2)查体：入院即对患者进行详细查体，了解患者的一般情况、临床症状和体征，如本研究反流性胆管炎患者往往存在右上腹压痛；(3)实验室检查：三大常规，血常规、尿常规、大便常规及血生化检查，判定患者是否合并感染等；(4)辅助检查，所有病例均行B超检查，根据患者情况进行其他影像学检查，本研究腹部平片14例，CT检查13例，钡灌肠5例，上消化道钡餐21例，经皮肝穿刺胆道造影(PTC)12例，逆行胰胆管造影(ERCP)13例。通过观察影像学表现进行判断，并最终根据影像学表现结合临床症状、问诊情况及实验室检查综合判断诊断结果。
1.3治疗方法
两组患者均进行抗感染治疗，并联合补液、维持水电解平衡，给患者服用制酸剂、H2受体拮抗剂或PPI等应用抑制胃酸分泌，以减少胆囊收缩素-促胰酶素的分泌。外科手术治疗，根据术中患者具体表现进行手术治疗包括：(1)胆总管十二指肠内瘘：行胆道取石，修补十二指肠瘘口，行Roux-en-Y胆管空肠吻合术。(2)胆囊胃肠内瘘：行胆囊全切除书或部分胆囊切除术，胃肠瘘口行单纯瘘口修补。(3)胆肠内引流术后胆肠反流：重建Roux-en-Y胆管空肠吻合术，其中4例无法进行胆道探查，仅行胃大部切除、胃空肠吻合术旨在转流胃肠液。(4)Oddi括约肌松弛麻痹：胆道探查、胆总管横断、Roux-en-Y胆管空肠吻合术。试验组在此基础上给予熊去氧胆酸口服，50 mg/次，2次/d，疗程6个月。
1.4随访
对本研究患者进行4个月~3年的随访，随访中对患者的恢复情况及不良反应的发生情况进行分析统计，并进行积极处理，如有必要及时告知患者来院复查和治疗。
1.5统计学处理
使用SPSS 13.0统计软件进行数据处理。计数资料采用 字2检验，计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1术中探查情况分析
结果显示胆囊胃肠内瘘22例，其中胆囊十二指肠内瘘23例，胆囊胃内瘘16例，胆囊结肠内瘘4例。Oddi括约肌松弛麻痹12例，所有胆总管下端和Oddi括约肌均能顺利通过10号胆道探子。10例患者有胆肠内引流术肠胆反流，并伴有肠胆吻合口狭窄，其中6例吻合口胆管壁僵硬，6例肝内外胆管轻中度扩张，8例肝胆管结石。
2.2病因分析
对本研究病因进行分析，医源性反流性胆管炎为81.6%，自发性反流性胆管炎为18.4%，表明医源性是反流性胆管炎的主要原因。在医源性病因中，胆总管十二指肠吻合术为44.7%，其最为常见，其次为单纯胆总管切开探查取石术的26.3%，结果见表1。
表1反流性胆管炎病因结果分析例(%)
原因病因比率
医源性胆总管十二指肠吻合术34(44.7)
Roux-en-Y胆管空肠吻合术6(7.9)
单纯胆总管切开探查取石术20(26.3)
胰十二指肠切除术2(2.6)
自发性Oddi括约肌功能失调6(7.9)
原发性胆结石8(10.5)
2.3疗效分析
对两组患者疗效进行评价，结果显示，两组患者短期疗效均好，临床症状及体征缓解，试验组有效率为94.7%，对照组有效率为97.4%，两组患者短期疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)；随访过程中试验组复发率为21.1%，转为手术治疗；对照组复发率为5.3%，再次手术治疗。两组患者复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2两组患者疗效比较例(%)
组别有效复发
试验组(n=38)36(94.7)8(21.1)
对照组(n=38)37(97.4)2(5.3)
字2值0.3474.365
P值0.5560.037
3讨论
反流性胆管炎的病因可分为自发性与医源性两种，其中自发性主要为Oddi括约肌弛张型功能失调，Oddi括约肌发生弛张障碍并关闭不全，或为原发性胆管结石症诱发[2]。医源性主要见于胆管部位手术，包括各种胆肠吻合术及结石探查切开取石术等。本研究显示，反流性胆管炎医源性原因为主要原因，占81.6%，包括胆总管十二指肠吻合术(44.7%)，Roux-en-Y胆管空肠吻合术(7.9%)，单纯胆总管切开探查取石术(26.3%)，胆管空肠改良袢式吻合(2.6%)等；自发性为次要原因，占18.4%，包括Oddi括约肌功能失调(7.5%)，原发性胆结石(10.5%)等。说明，手术中不合理的胆道重建是反流性胆管炎重要原因，而不合理的胆道重建中，胆总管十二指肠吻合术最多见，约为44.7%。
反流性胆管炎早期诊断比较复杂[3]，笔者认为应采取综合手段进行诊断，包括对患者进行详细的病史询问，详细的体格检查，及结合其他辅助检查和血清学检查等综合判断。笔者对其进行了总结，可辅助诊断，包括：(1)有既往胆道手术史；(2)有反复胆囊炎发作史；(3)已经明确胆囊结石消失后出现在另外的地方，检查显示萎缩；(4)影像学提示胆囊或胆管积气，钡餐造影剂显示可流至胆囊或胆管；(5)十二指肠胆管异位开口或胆道造影剂经胆系异位开口进入胃肠道；(6)药物或手术控制胃肠反流后，患者症状明显减轻甚至消失；(7)探查过程中胆总管下段和Oddi括约肌能顺利通过10号胆道探子。
反流性胆管炎一旦确诊，可首先考虑手术纠正反流因素，同时给予相应内科治疗，才能从根本上控制胆道感染，控制反流因素。本研究显示两组患者短期疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)，随访过程中试验组复发率明显低于对照组。表明熊去氧胆酸能明显改善患者的预后，提高治疗效果。这可能与熊去氧胆酸可增加胆汁酸的分泌、溶解胆固醇性结晶、保护胆道系统的作用有关。但是手术过程要慎重，因为患者以前已经进行过胆道手术，再次手术对患者的创伤比较大，而且一旦吻合不好，其复发率就比较高。因此，一定要针对患者情况采取合适的胆道重建方式，可使反流性胆管炎取得良好的疗效。
参考文献
[1] 龙运志，杨国栋，聂绍良，等.返流性胆管炎的外科治疗[J].中国普通外科杂志，2004，13(2):114-116.
[2] 吴红，谭洪育，黄章宇，等.自发性返流性胆管炎的诊断和治疗:附12例临床分析[J].江西医药，2008，43(9):902-903.
[3] 赵志鸿，白志刚，李予闽.技术性原因致胆管空肠Roux-Y吻合术后再手术临床分析:附17例报告[J].临床外科杂志，2011，19(4):251-252.
(收稿日期：2012-01-13)(编辑：徐睿瑞)