【摘要】目的 小左心室是二尖瓣狭窄行二尖瓣置换手术的危险因素还存在争议，本文分析二尖瓣狭窄合并小左心室的患者行二尖瓣置换术后的短期死亡率，探究小左心室对于二尖瓣狭窄术后患者短期预后的影响。方法 选取我院2013年6月～2017年6月我中心因二尖瓣狭窄行二尖瓣置换术的880例患者的临床资料。其中根据左室舒张末期的内径是否小于40 mm，分为小左心室组（n=62）与非小左心室组（n=818），采用t检验、x2检验和非参数检验比较两组术中与预后情况相关的呼吸循环参数、术后并发症及初次ICU停留时间、累计引流量以及死亡率等，对影响二尖瓣置换术后短期死亡的因素进行二元逻辑回归分析。结果 两组术前临床资料具有可比性。两组术后各并发症及死亡率（P=0.581）无统计学差异，且小左心室不是二尖瓣狭窄行置换术后短期死亡率的危险因素。结论 小左心室不影响二尖瓣狭窄行置换术患者的短期预后
【关键词】小左心室;二尖瓣狭窄，二尖瓣置换术;短期死亡率
【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.2..02
风湿性心脏病在国内较为常见，约占心脏瓣膜病的76.7%左右[1]。近年来，风湿性二尖瓣狭窄的发病率有所降低（已降至0.22‰[2，3]），但仍是目前我国华东地区二尖瓣疾病的首要病因。对于风湿性二尖瓣狭窄的治疗方法，主要包括二尖瓣球囊扩张以及二尖瓣置换手术，其中二尖瓣置换仍是风湿性二尖瓣狭窄的主要治疗方法。一些报道认为小左心室的危害和对心脏手术的风险预测，又有一些意见相左，因此还不能完全确定小左心室是否对二尖瓣手术有影响。瓣膜置换手术是治疗心脏瓣膜病包括严重心脏瓣膜病最经典且有效的方法[8，9]。对于二尖瓣狭窄合并小左心室患者行二尖瓣置换，国内病例较多，而国外鲜有报道[4，10-11]。小左心室患者由于较为特殊的心脏病理情况，对这类病人行二尖瓣置换术后的预后情况仍有待进一步探究[12-14]。现我们搜集我中心行二尖瓣置换术的患者880例，回顾性分析这些病例患者的预后情况，希望确定小左心室是否为二尖瓣狭窄行二尖瓣置换手术的风险因素，同时也为临床上针对小左心室患者行二尖瓣置换术的治疗方式，尤其是人工瓣膜的选择上提供依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 手术方法
患者入院后完善相关检查，在全身麻醉体外循环下，房间隔切口或者房间沟切口显露二尖瓣，剪除病变的二尖瓣前叶及部分钙化后叶，尽量保留后叶及瓣下组织。测量瓣环大小后置入合适的人工二尖瓣。
1.2 术后短期内院内情况
术后病人主要监测指标有有创动脉血压、中心静脉压、心率及心律，氧饱和度，记录患者尿量、引流量等。转出监护室后继续根据需要进行药物治疗，密切观察并及时记录出现的各种并发症的例数及围手术期不良事件的发生。
2 结 果
2.1 两组患者术后30天死亡情况统计小左心室组0人死亡，非小左心室组4人死亡，占0.49%。两组死亡率统计值x2=0.305，P=0.581。无统计学差异。
两组患者围手术期相关指标情况见表3，统计结果显示两组患者在是否合并主动脉瓣置换上，存在统计学差异。我们认为二尖瓣狭窄的小左心室患者由于心室内径较小，往往很少同时伴有主动脉瓣关闭不全，因而小左心室组合并主动脉瓣置换的发生率低。同时，两组患者手术中的累计阻断时间也存在统计学差异，可能由于在对小左心室手术操作时所需的瓣膜缝补时间等均相应减少。
3 讨 论
本研究针对我中心二尖瓣狭窄行置换患者资料进行分析，结果表明小左心室并不影响MVR术后患者的短期预后情况。
目前常用的划分心脏小左心室的标准有2种：（1）根据左室舒张末容积（LVEDV），<60 mLPm2定义为小左心室。（2）根据左室舒张末内径（LVEDD），<40 mm定义为小左心室[1]。这里我们采用第2种也是临床上最为常用的一种。
首先，二尖瓣狭窄合并小左心室有其特殊的病理生理情况：风心引起重度二尖瓣狭窄往往有个漫长的过程，在这个过程中血液由左心房流入左心室時受限，舒张末期左心室的充盈不足，前负荷减小，左心泵血功能降低，导致全身和冠脉的灌注均减少。因而左心室作出一种适应性改变，处于类似“冬眠”状态，做功减少，心排血量降低，引起患者的活动耐力下降明显。继续发展下去，左心室的部分心肌可出现纤维化，造成心室的萎缩，从而形成小左心室[10，13，15-16]。据相关文献调查显示，二尖瓣狭窄患者中小左心室占16.7%，左心室萎缩占6.5%[17]。这是心室适应性失用萎缩的表现。同时，冠脉灌注的减少，心肌缺血，产生相应的缺血样心肌萎缩性改变，因此有学者认为小左心室的形成是失用性联合营养不良性所导致的结果[10]。这个结果引起左心失代偿样改变，首先以射血量减少为表现。有文献表明，二尖瓣狭窄患者在口服药物治疗下，瓣口面积仍可以平均0.09～0.3 cm2/年的速度缩小[10，18-19]，而重症二尖瓣狭窄一定程度上会增加手术和麻醉的难度[16]。在行二尖瓣置换时，手术方式也略有不同，对于非小左心室患者需尽可能保留其瓣下结构，对改善术后左室容积和功能有重要意义，而对于合并小左心室的患者应谨慎防止左室流出道梗阻或影响人工瓣叶的活动[20]。另外，相关研究表明在术后的不同时期，小左心室患者行二尖瓣置换术后，左室舒张末内径在术后早期一般不会立即恢复[21]，早期易发生低心排血量[10，21]，恶性心律失常等，且是致死的主要原因。
本次研究还发现，小左心室和大左心室两组患者在是否合并主动脉瓣置换上存在统计学差异，小左心室组为18例（29.03%），大左心室组为448例（54.77%），P=0.00。二尖瓣狭窄的小左心室患者由于心室内径较小，往往很少同时伴有主动脉瓣关闭不全，因而小左心室组合并主动脉瓣置换的发生率低。同时，对于小左心室患者心脏，所用的瓣环相对小，所需的瓣膜缝针数也少，因而阻断时间短，两组患者的术中累计阻断时间存在统计学差异，小左心室组（46.69±12.23）min，大左心室组（50.02±17.00）min，P=0.012。同时小左心室的患者，其病程普遍较长，心功能相对较差，两组结果存在统计学差异，P=0.022。病程越长，心房肌的病理损害越重，也越容易形成房颤，左房内径是风湿性心脏病患者发生房颤的重要因素[22]，小左心室组左房内径48.34±11.23 mm明显大于非小左心室组45.95±12.48 mm，P=0.016。
两组患者二尖瓣狭窄均能引起肺动脉高压，长期如此从而引起右心增大，三尖瓣相对关闭不全。有文献表明在行二尖瓣置换术时同时置入三尖瓣成型环，能改善远期预后情况，对于有房颤的患者即使三尖瓣返流情况不严重也宜行三尖瓣成形术[23]，选择的成形环以不大于二尖瓣瓣环型号为初步标准[10]。
本研究表明小左心室不增加二尖瓣狭窄行置换术患者的短期不良预后。
参考文献
[1] 张海波，韩 杰，白 涛，许春雷，孙凌波，孟 旭.小左心室和大左心室患者进行相同机械二尖瓣置换术后围手术期血流动力学研究[J].心肺血管病杂志，2008，（01）：4-7.
[2] 张 彦.风湿性二尖瓣病变相关的功能性三尖瓣反流的临床研究[D].山东大学，2012.
本文编辑：赵小龙