【摘要】 目的 分析老年心力衰竭常见的误诊原因。方法 回顾分析2007年1月~2008年10月老年心力衰竭误诊误治10例临床资料。结果 确诊为冠心病者6例(其中陈旧性心肌梗死2例，伴高血压、糖尿病各3例)，高血压性心脏病3例，风湿性瓣膜病1例，扩张型心肌病1例。结论 心衰是一种恶性综合征，及早正确诊治可大幅度降低病死率。
【关键词】
老年心力衰竭；误诊原因
心力衰竭是各种心脏疾病发展到一定阶段出现的一种临床综合征，也是一种恶性综合征，是临床常见的病症，其患病率及病死率均较高［1］。关于它的诊断及鉴别诊断均有详细的论述，但在实际工作中误诊、误治的情况仍较普遍，尤其是一些临床症状表现不典型的老年人心衰，误诊、误治尤为显著。现将我科2007年1月至2008年10月误诊、误治资料完整的10例进行分析、探讨，旨在提高诊断率。
1 临床资料
1.1 一般资料 10例均为2007年1月至2008年10月期间我科观察及住院患者。其中男4例，女6例;年龄61~86岁，平均75.3岁。误诊时间长者5年，短者3 d。
1.2 原发病分类 10例中最后确诊治为冠心病者6例(其中陈旧性心肌梗死2例，伴有高血压、糖尿病各3例)，高血压性心脏病3例，风湿性瓣膜病1例，扩张性心肌病1例。
1.3 误诊疾病分类 2例误诊为急性支气管炎，2例误诊为支气管哮喘，2例误诊为高血压病，脑动脉硬化症，3例因病史较长误诊为喘息性支气管炎，1例误诊为急性胃黏膜病。
2 误诊分析
2.1 误诊的一般原因 老年人的心血管系统在其形态及功能上均有一系列的改变，使心肌的顺应性和收缩性下降，代偿能力差，生理储备衰减。有些老年人同时又患有多种累及心脏的疾病，故老年人易发生心力衰竭，其发病率较高。有报道65~74岁的心衰发病率比45~64岁多4倍，而75岁以上者多达10倍。对此有些临床医生缺乏足够的认识。
脑动脉硬化症是老年人的常见病和多发病，主要表现为头昏、头痛等。此种患者感觉迟钝，轻度心衰可无症状。而老年人心衰可引起脑缺血，表现为头晕、乏力等。故老年患者就诊时主诉头晕等不适时易被忽视，而草率地做出高血压病或脑动脉硬化的诊断。
急性呼吸道感染是老年人的常见病和多发病，呼吸道感染又是心衰的最常见诱因。一遇到咳嗽咳痰、呼吸困难的病例往往首先考虑呼吸道疾病，而心衰可使支气管黏膜充血、水肿、气道狭窄，从而出现咳嗽、咳痰、气喘、肺部啰音，故常将左心衰竭肺淤血的临床表现误诊为呼吸道炎症，将老年人普遍存在的老年性肺气肿当作慢性阻塞性肺气肿。X线胸部检查亦往往将肺淤血为主的肺纹理增强理解为慢性支气管炎而作出报告。
老年人代谢水平低，体力活动明显减少，故心衰时呼吸困难一般不如成年显著。由于窦房结及整个传导系统的退行性改变，以及在应激情况下儿茶酚胺释放不佳或心肌对儿茶酚胺增强收缩力的反应性差，有的老年人心衰时心率可以保持在正常范围内，总之老年人心衰临床表现不典型，易被忽视。
在很多情况下老年人的心脏病可以无杂音，而已产生杂音的心脏在心衰加重时由于心肌收缩无力，血液变缓，杂音可以显著减弱，以致听不到；肺内哮鸣音及水泡音明显时又往往掩盖杂音。这些因素都不利于心脏病心衰的诊断。
2.2 误诊病例具体分析
2.2.1 误诊为支气管哮喘 本文中2例误诊为支气管哮喘患者均以哮喘、呼吸困难为主要表现，肺部可闻及哮鸣音，程度可轻可重，其状态与常见的支气管哮喘极相似，易被误诊。但心源性哮喘多有明确的心脏史和心脏病特点：如心界扩大、心律失常、心前杂音、心电图及X线方面的改变；哮喘多在体劳、情绪激动、夜间发作或加重，只要注意这些资料还是能够正确诊断，避免误诊的。临床实践证明，既往无支气管哮喘史，60岁以后才开始出现的哮喘绝大多数是心源性的，支气管哮喘的发病年龄要年轻的多，罕有60岁以后发病者。牢记这一概念对鉴别诊断颇有帮助。
2.2.2 误诊为喘息型慢性支气管炎 本文中3例误诊为喘息型慢性支气管炎患者均以反复喘息、咳嗽、咳痰为主要表现。有些老年心脏病患者心功能长时期徘徊于衰竭边缘，心衰症状反复出现，尤其是季节变换时容易发生呼吸道感染而诱发心衰，此时出现喘息、咳嗽、咳痰，经充分休息及抗炎治疗后，呼吸道炎症消退，心脏负荷减轻，心功能改善，上述症状又逐渐消失。如此反复发作，加上高龄者常见老年性肺气肿易被当作阻塞性肺气肿，极易误诊为喘息型慢性支气管炎。而事实上这一过程的本质是心功能反复恶化与好转。如果对上述误诊患者详细询问病史、查体，结合心电图及X线等检查则会发现心脏原发病，避免误诊。这类患者的共同特点：心脏损害在前，呼吸道症状在后，两者之间有相当长的时间间隔。
2.2.3 误诊为脑动脉硬化症 本文中2例误诊为脑动脉硬化症患者，主要表现头晕、体乏、注意力不集中。老年人心衰时可造成脑供血不足，表现脑缺血、缺氧症状，如头晕、体乏、夜间不宁、精神异常等,故易与脑动脉硬化症相混淆，因此老年人头晕、乏力、夜间不宁、精神异常症状的鉴别诊断中应想到早期心衰的可能，避免误诊。
2.2.4 误诊为胃肠道疾病 本文中1例误诊为胃肠道疾病，主要表现为上腹饱胀、纳差、食欲减退，给予吗丁啉治疗无效。发现误诊后经充分休息、强心、利尿治疗后上述症状不久消失。心衰时胃肠道黏膜充血、水肿，引起腹胀，不思饮食，极易与胃肠道疾病相混淆。遇到此类患者只要详细询问病史及查体，结合心电图、心脏超声、X线等辅助检查，可以发现心脏原发病，避免误诊、误治。
2.2.5 误诊为支气管炎 本文中2例误诊为支气管炎患者，主要表现是咳嗽或伴咳痰、喘息、消炎治疗效果不佳。患有心脏病的老年患者，因心功能差，当夜间时迷走神经兴奋性增高，支气管痉挛；回心血进增加，肺淤血加重，增加了心脏前后负荷，故出现咳嗽或咳痰、喘息。此时如果临床医生临床经验不足，对咳嗽等症状的认识及分析不深入，加上询问病史及查体不详细，易被误诊为呼吸道炎症。由此可见详细询问病史及查体是何等重要，在实施这一过程中不仅可以发现心脏原发病而且还会发现这类患者有以下特点：①咳嗽、咳痰、喘息多在夜间、平卧或体劳时发作或加重，坐位，休息或白天轻。②咳嗽多为刺激性干咳。③肺内水泡音多随体位改变其位置，左侧卧位啰音在左侧，右侧卧位啰音在右侧。④消炎治疗无效。而上述四点增提示左心功能不全。掌握重视上述资料后可与炎症相鉴别，避免误诊。
参考文献
［1］袁正波.老年人心力衰竭误诊4例.临床荟萃，1996，(2)：94.
［2］施陈刚.左心衰竭临床误诊的几个问题.中国实用内科杂志，1997，17(8)：497.