【摘要】 目的 探讨急腹症患者行急诊腹腔镜检查和治疗的临床应用价值。方法 回顾分析我院2004年10月至2009年12月收治的行急诊腹腔镜探查及手术治疗的206例外科急腹症患者的临床资料。结果 所有患者于入院后早期急诊行腹腔镜探查均获得明确诊断,全部行腹腔镜手术治疗,无中转开腹病例,全组均获痊愈,术后平均住院天数7 d。结论 腹腔镜诊治外科急腹症准确、安全,既可明确诊断又能同时进行治疗,对于入院诊断不明确的患者,急诊腹腔镜具有早期诊治,减轻痛苦,缩短住院时间等优点。
【关键词】 外科急腹症;腹腔镜术;诊断;治疗;早期手术
Clinical application of emergency laparoscopy in surgical acute abdomen
LIU Hui, YE Xiao-han, Gao hong-jun, et al. The Sixth People′s Hospital of Luohe City,Luohe 462000,China
【Abstract】 Objective To investigate the value of applying the emergency laparoscopy in the diagnosis and treatment on the patients with the surgical acute abdomen. Methods The clinical data of emergency explorations and treatments in 206 patients with surgical acute abdomen were reviewed retrospectively,from Oct. 2004 to Dec. 2009.Results Emergency laparoscopyic operation for the detection was early taken and diagnosis was clarified laparoscopyically in all patients. Operation were completed under laparoscopy in all patients. None converted to open surgery. All cases are cured. The mean hospital stay after operation were 7 days. Conclusion Laparoscopy in the diagnosis and treatment of surgical acute abdomen is accurate and safe, and cannot only diagnose the acute abdomen definitely,but also treat it when it is necesserary. Especially hard to diagnosis, the emergency laparoscopy operation have the advantages of earlier diagnosis, lighter pain and shorter hospitalization to the patients with the surgical acute abdomen.
【Key words】 Surgical acute abdomen;Laparoscopy;Diagnosis;Treatment;Early operation
作者单位:462000漯河市第六人民医院
随着腔镜技术的不断提高和设备器械的完善,腹腔镜已广泛应用于腹部外科领域,同样也包括急腹症的诊断和治疗。特别对于诊断不明确的急腹症,腹腔镜探查取代盲目开放性剖腹探查,显示了其巨大的优越性,不但能达到微创的目的,而且能避免过分积极剖腹探查所增加的阴性探查率[1]。我院2004年10月至2009年12月间为收住的206例外科急腹症患者行急诊腹腔镜探查及手术治疗,效果良好,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组206例中,男92例,女114例,16～83岁,平均52岁。急性阑尾炎62例,急性结石嵌顿性胆囊炎124例,急性化脓性胆管炎2例,十二指肠球部溃疡穿孔6例,粘连性不全性肠梗阻5例, Meckel 憩室炎2例,大网膜血管脂肪瘤蒂扭转1例,结核性腹膜炎2例,急性化脓性盆腔炎2例。
1.2 手术方法 所有患者均于住院后6 h内,在气管插管全麻下经腹腔镜探查。首先在脐下缘或脐上缘建立气腹,气腹压力维持在12～14 mm Hg,于该处穿刺置入直径10 mm Trocar作为观察孔伸入腹腔镜,先做全腹腔探查,术前诊断明确者,按常规设置主操作孔和副操作孔,调整患者体位,以器械辅助进一步探查病变部位,估计病变程度;术前未明确诊断者,按先全面后局部、先实质脏器后空腔脏器的顺序探查腹腔,依据初步探查的情况,设置腹壁主操作孔和副操作孔,吸除腹腔内的积液,合理调整体位,以器械辅助进一步探查,明确诊断。根据术中探查情况决定手术方式。
2 结果
所有患者均经腹腔镜手术。实施腹腔镜阑尾切除术62例;胆囊切除术109例,胆囊次全切除术9例,胆囊造瘘术6例;胆总管切开“T”管引流术2例;十二指肠球部溃疡穿孔修补术6例;粘连性不全性肠梗阻松解术5例;Meckel 憩室炎憩室切除术2例;大网膜血管脂肪瘤切除术1例;结核性腹膜炎,腹腔镜腹膜活检术及腹腔灌洗引流术2例;急性化脓性盆腔炎,盆腔灌洗引流术2例;腹腔引流术132例;全组均获痊愈,无中转开腹病例。术后3例腹壁主操作孔切口感染,其余无严重并发症发生。术后住院5～21 d,平均7 d。170例得到随访,随访时间6个月～2年,1例死于心肌梗死,1例死于肝癌,余无并发症发生。
3 讨论
3.1 外科急腹症的特点及对策 外科急腹症的特点是发病急、进展快、变化多、病情重,一旦诊断延误、治疗方针不当,将会给患者带来严重危害[2]。面对急腹症患者,外科医生需要解决的问题是,患者的诊断是什么和是否需要急诊手术探查[2]。外科急腹症早期明确诊断困难,经保守治疗观察病情变化,若等到出现明显症状体征时再手术,往往已错过最佳治疗时机,手术的难度会明显增加,即使能挽救生命,术中术后出现严重并发症却难以避免。而对于已出现明显症状体征却难以明确病变部位和性质的患者,传统剖腹探查术,除了创伤大以外,切口部位的选择有一定的盲目性,腹腔探查的范围以及腹腔清理的程度,都存在很大的局限性。而腹腔镜技术的应用成功地解决了以上难题。
3.2 腹腔镜诊治外科急腹症的优点 急诊腹腔镜应用于外科急腹症的诊治,不但能提高早期诊断的准确性、避免不必要的开腹,而且对于需要手术处理的患者可及时应用微创技术实施合理、有效的治疗。其优点诸多:(1)早期明确诊断,避免误诊误治。本组中,2例Meckel 憩室炎,1例大网膜血管脂肪瘤蒂扭转,2例十二指肠球部溃疡穿孔及2例急性化脓性盆腔炎,入院诊断均为急性阑尾炎,经腹腔镜探查方明确诊断,均得以正确处理。尤其大网膜血管脂肪瘤蒂扭转引起的急腹症,临床罕见,术前确诊几乎不可能。2例十二指肠球部溃疡穿孔,既往无明确病史,术前X线检查、腹部CT及腹腔穿刺均为阴性,仅有右侧中下腹腹膜炎体征。(2)腹腔探查全面,避免漏诊漏治。腔镜下的腹腔,一目了然,通过变换体位及应用器械辅助,可以发现腹腔内隐蔽性病变。本组中,胆囊疾患合并右膈下脓肿4例,合并粘连性胃扭转2例;阑尾疾患合并肠间脓肿2例,合并肠粘连成角梗阻3例;均实施腹腔镜联合手术,效果良好。(3)经腹腔镜诊断治疗一体化同步而行,处理及时。术中一旦诊断明确,接着利用腹腔镜技术,在最佳手术时机处理病变,减少了并发症的发生。(4)术中处理措施完善,疗效确切。在腹腔镜下能够准确实施组织的切割、游离、结扎、缝合及腹腔灌洗引流等操作,尤其是对于弥漫性腹膜炎,腔镜下清理腹腔,更加彻底,不留“死角”。
3.3 急诊腹腔镜治疗外科急腹症的体会 (1)急腹症病种复杂,对于诊断不明确的患者,必须手术探查,对麻醉要求较高;(2)术者必须具备熟练的腹腔镜下操作技术,不可勉强;(3)腹壁操作孔的设置,既要照顾全局,又要有针对性,尽量减少操作孔的数量,以达到最佳微创效果;(4)首先将脐部穿刺孔作为观察孔,初步行全腹腔探查,对于明显的病变,如胆囊肿大、腹腔结核等,可以“一眼便知”,但多数情况下,需要根据术中所见如腹腔积脓、积血或消化液外渗及纤维素附着等情况,变换体位、增加腹壁戳孔及器械辅助方能探查清楚病变来源、找到原发病灶,必要时将观察孔与操作孔进行调换,利于操作。(5)要重视对小肠的探查,尤其是小儿急腹症,不能先入为主、“一叶障目”,如发现阑尾无明显病变,应从回盲部开始由远到近,用两把无损伤肠钳接力显露,直到空肠起始部,本组用此法发现Meckel 憩室炎2例,肠粘连成角梗阻3例;(6)如果探查发现胆囊明显肿大饱胀,说明已失去弹性,无法提起显露出Calot三角,不可强行牵拉,以免撕裂损伤肝胆囊床,应先行胆囊穿刺抽液减压,直至胆囊壁明显塌陷,然后用抓钳夹持胆囊底部向右上方牵引,胆囊颈管处即可显露,结石嵌顿性胆囊炎,结石巨大者,可充满Hartmann氏囊,多突向小网膜孔并压迫肝外胆管,致使Calot三角区解剖困难,尝试向胆囊体部推挤结石往往是徒劳的,可切开胆囊取石后再解剖Calot三角,依据Calot三角区病变情况灵活选择行经腹腔镜胆囊切除术、胆囊次全切除术或胆囊造瘘术[3-5],不必急于中转开腹,笔者体会,腔镜下可以完成各种复杂的精细操作,除了Calot三角区呈“冰冻”样融合粘连,绝大多数可以完成胆囊切除术,腹腔镜下难以完成的解剖,中转开腹也无济于事。(7)阑尾根部坏疽穿孔时常伴有盲肠炎性水肿,阑尾根部难以用套圈器套扎或丝线结扎,处理阑尾系膜后,于坏疽穿孔处将阑尾切除,清除近侧残端的坏死组织。用7号丝线横褥式缝合盲肠阑尾根部1～2针,并将带蒂大网膜覆盖一并结扎,结扎时不需太紧,以免张力过大造成水肿脆弱的盲肠壁撕裂;小阑尾比较少见,要仔细探查,本组2例,其中1例居腹膜后,均约2 cm长,均为慢性阑尾炎急性发作,术中见局部粘连严重,分离粘连过程中辨认阑尾困难,初以为是脂肪垂,需以盲肠为参照物,仍然沿结肠带寻找,往往在盲肠起始部的后外侧可以找到阑尾根部,如有疑惑,可行逆行切除,腹腔镜近距离观察,断端见到管腔确定是阑尾无疑。
综上所述,外科急腹症急诊行腹腔镜探查准确、全面,可以早期明确诊断,避免误诊、漏诊;根据探查情况可以及时行腹腔镜手术,运用熟练的腹腔镜技术可以合理有效地处理多种病症,安全、可靠,最大限度地减少了创伤,减轻患者的痛苦,缩短住院时间。
参 考 文 献
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