【摘要】目的探讨经支气管镜针吸活检术（TBNA）对纵隔肿大淋巴结穿刺活检的价值。方法对68例经胸部CT检查提示的21例单纯纵隔淋巴结肿大，47例肺部占位性病变合并纵隔淋巴结肿大。患者行TBNA，同时行刷检、钳检以作比较。结果刷检确诊11例，诊断阳性率为16.18%；钳检确诊13例，诊断阳性率为30.23%；TBNA确诊57例，诊断阳性率为83.82%；三种方法联合确诊61例，诊断阳性率为89.71%。肺癌引起的纵隔淋巴结肿大为54.39%，非肿瘤引起的纵隔淋巴结肿大为45.61%。38.24%的患者穿刺处少量出血，其余均无并发症。结论TBNA 能明确纵隔肿大淋巴结的性质，在纵隔及肺部占位性病变的诊断中是一种创伤小，阳性率高的检查技术，易于推广应用。
【关键词】经支气管镜针吸活检术；纵隔淋巴结；肺癌
Bronchoscopic line needle aspiration of mediastinal lymph nodes in clinical research CHEN Jie,LUO Wei,SHANG Yu-long.Xuzhou Cancer Hospital，Xuzhou 221005，China.
【Abstract】ObjectiveTo evaluate the bronchoscopic needle aspiration (TBNA) to mediastinal lymph node biopsy value.Methods68 patients with chest CT examinations showed 21 cases of simple mediastinal lymph nodes enlargement,47 patients Lung space-occupying lesions with mediastinal lymph nodesenlargement，combined TBNA,while line brushing,forceps check for comparison.ResultsBrush biopsy confirmed 11 cases, positive diagnostic rate was 16.18%,clamp examination confirmed 13 cases,diagnostic positive rate was 30.23%,TBNA diagnosed 57 cases,diagnostic positive rate was 83.82%,61 cases diagnosed three methods combined,the positive rate of diagnosis was 89.71%,lung cancer caused by mediastinal lymphadenopathy 54.39%,non-cancer causes of mediastinal lymph nodes was 45.61%,38.24% of patients with bleeding puncture site,the rest had no complications.ConclusionTBNA can clear the nature of mediastinal lymph nodes, in the mediastinum and lung space-occupying lesions diagnosis is a small trauma,high technology,the positive check to application.
【Key words】Bronchoscopic needle aspiration biopsy；Mediastinal lymph nodes；Iung cancer
自从支气管镜检查应用于临床以来，大多数肺部占位性病变可以通过肺刷检、钳检、冲洗等方法获取标本，明确诊断，但对于管腔内无明显肿物的肺内占位性病变以及仅表现为单纯纵隔淋巴结肿大者常规检查常不能明确诊断。经支气管镜针吸活检术（TBNA），作为气管镜检查中一项特异性很高的技术，是一种创伤较小的非手术活检取材方法，明显提高了这类患者的检测阳性率。笔者所在医院2008年1月～2010年5月对68例纵隔淋巴结肿大患者采取经支气管镜纵隔淋巴结针吸活检（TBNA），取得较好的诊断效果，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料对68例影像学检查有单纯纵隔淋巴结肿大或胸部占位性病变合并纵隔淋巴结肿大患者，行TBNA检查纵隔10个部位83组淋巴结，其中男44例，女24例，年龄21～78岁，平均63岁；胸部CT检查示前隆突淋巴结肿大21组，后隆突淋巴结肿大4组,隆突下淋巴结肿大15组，左主支气管旁淋巴结肿大1组，右主支气管旁淋巴结肿大7组，左气管旁淋巴结肿大2组，右气管旁淋巴结肿大18组。右上肺门淋巴结肿大9组，右下肺门淋巴结肿大2组，左肺门淋巴结肿大4组。肿大淋巴结最大直径25 mm,多在12～17 mm之间。
1.2检查器械采用日本Olympus BF 1T260型电子支气管镜，日本Olympus NA-2C-1针吸活检针，Olympus FB-35C-1活检钳和Olympus BC-9C细胞刷。
1.3检查方法患者术前准备同纤维支气管镜检查，参照Wang氏TBNA操作经验，根据美国胸科协会所定胸内淋巴结的分布以及TBNA特点，以CT扫描图像为标准，以纵隔内淋巴结与支气管命名图、纵隔淋巴结的CT定位及TBNA穿刺活检定位表为依据［1］确定穿刺点。患者平卧行环甲膜穿刺，注入利多卡因2～3 ml，鼻腔滴入2%利多卡因1～2 ml及0.5%呋麻滴鼻液。术者插入支气管镜，当支气管镜到达预定的穿刺部位应予充分麻醉，以防穿刺时剧烈咳嗽影响取材。在患者屏气时迅速穿刺，然后将针吸针的活检部位退入外鞘以尽可能垂直的角度将针吸针沿活检孔送入，当镜下可见至伸出的针吸针外鞘的前端后，将针尖从鞘内推出锁定。左手固定气管镜尾端活检孔的针吸针，右手以恒力将支气管镜连同穿刺针整体前送，当有突破感时，针吸针完全进入气道壁。在针吸针尾端连接50 ml的空注射器，抽吸至30～40 ml，固定20～25 s，在针吸针不退出黏膜的情况下改变针吸针的角度，来回抽动以增加获取标本的几率，穿刺完毕在维持负压的情况下，将针吸针的活检部位退入外鞘拨出穿刺针，将穿刺物从注射器用力推出，喷涂在载玻片上，笔者所在医院采取的标本处理法是待穿刺物呈半凝固状态时抽患者自体血0.5 ml喷涂在标本上，凝固后送病理科行组织学检查，获得较好的诊断效果。每个穿刺点都应进行不少于2次的穿刺，进针的深度范围一般在10～13 mm之间，针吸针进入病变组织后应进行至少3次负压抽吸，以提高阳性率。术中抽吸物如为血性，应立即退出穿刺针并观察局部出血情况，无明显出血者再次穿刺。如需针吸两组淋巴结应更换穿刺针，以防污染、肿瘤种植或假阳性出现，TBNA完成后，再以毛刷在穿刺点处刷检，如果可见局部黏膜增厚或充血水肿需另行活检。操作完成后留观30 min并胸透检查，确定有无并发症。
1.4统计学处理不同检查方法的阳性率比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
68例患者气管镜检查中，43例镜下可见局部黏膜增厚或充血水肿者同时行三种方法检查；25例患者镜下气管黏膜结构基本完整，无法钳检，仅行TBNA，并予TBNA完成后于穿刺点处刷检。68例行TBNA检查纵隔10个部位83组肿大的淋巴结，TBNA确诊57例，诊断阳性率(83.82%)，其中42组淋巴结病理学检查为肺癌纵隔淋巴结转移，共31例(鳞癌8例，低鳞癌1例，腺癌9例，腺鳞癌2例，小细胞癌11例)，41组淋巴结病理学检查为结节病8例，结核5例，淋巴瘤3例，肺部感染合并纵隔淋巴结反应性增生10例。支气管黏膜刷检确诊11例，诊断阳性率16.18%(11／68)；钳检确诊13例，诊断阳性率30.23%(13／43)；三种方法联合确诊61例，诊断阳性率为89.71%,TBNA和三者联合检查阳性率均显著高于常规检查(P<0.01)，见表1。
68例患者TBNA操作过程中，21例患者穿刺处少量出血，未作任何处理而自行停止，5例糖尿病者穿刺处出血较多，给予局部喷洒肾上腺素1 ml加冰生理盐水15 ml（4 ℃～8 ℃）混合液，每次2～3 ml，清洁术野并止血，出血即止。68例患者均未出现大出血、感染、气胸等并发症。
3讨论
随着电子支气管镜在临床的开展，其较高的分辨率进一步提高了支气管镜对一些小病变的诊断水平。但对于气管、支气管腔外的病变，如肿大的淋巴结、肿物、结节，常规的活检钳钳取、细胞刷刷取标本的诊断率有限。纵隔淋巴结肿大可见于多种疾病，据报道CT提示的纵隔淋巴结肿大，有30%～40%为良性病因所致，如系癌肿患者合并纵隔淋巴结肿大，则需明确是否为肿瘤转移所致。同时纵隔肿大淋巴结的性质对于肺癌的分期和治疗方案的选择有着重要的作用，特别是隆突下淋巴结可作为肺癌患者选择治疗方案的重要指标。TBNA技术使纤维支气管镜诊断纵隔淋巴结病变，尤其是恶性肿瘤纵隔淋巴结转移成为可能，某种程度上能够代替以往的纵隔镜及开胸活检，提高了肺部及纵隔疾病的诊断率，扩大了纤维支气管镜的应用范围［2］。
本结果显示，TBNA对于68例纵隔淋巴结肿大患者阳性率达83.82%，明显高于钳检及刷检，其中19例镜下未见异常而无法行钳检，刷检也为阴性，经TBNA得以确诊；3种方法联合检查可明显提高诊断率，结果与国内外的相关报道相近。68例患者均未出现大出血,感染,气胸等并发症。对于纵隔淋巴结来说，该检查方法能对纵隔镜不能检查的部位如隆突后和主肺动脉窗进行针吸活检，同时可对不同隆突水平的左右淋巴结进行多处活检而且安全无严重并发症发生，临床上值得积极开展［3］，
TBNA成功的关键是根据CT扫描片确定管腔外的淋巴结与管腔内的关系，进行穿刺定位。因此必须熟识淋巴结定位标准，Wang氏提出的纵隔淋巴结CT定位及TBNA穿刺活检定位标准比较符合临床实际［4］，以此为依据，决定进针深度和角度。穿刺时可参照穿刺物的形态，随时判断穿刺效果。如肺癌扩散所致的肿大淋巴结抽物多呈红色．较易吸出；炎症引起的淋巴结肿大，抽出物多呈淡红色或灰白色；阴性结果(正常淋巴结)的淋巴结部位较单一，抽吸物呈淡红色且不易吸出。纵隔淋巴结TBNA涂片中如果可见多个淋巴细胞团，则认为穿刺成功，如果为大量红细胞或有核细胞很少，则认为穿刺失败。TBNA涂片中如果可见明确的恶性肿瘤细胞或有诊断意义的其他细胞组织，则认为TBNA阳性。TBNA与刷检、活检同时进行时，在纤支镜进入气道时不进行吸引，在刷检及活检冲洗前完成TBNA，如果预定穿刺点有分泌物覆盖，可用生理盐水冲洗后再做TBNA，且必须避开气管黏膜已有病变征象的部位选择穿刺点，合格标本阳性预测值接近100%，而阴性预测值很低，只有标本含较多淋巴细胞则阳性的结果基本可靠，但仍需进一步外科分期［1］，TBNA完成后，再以毛刷在穿刺点处刷检，如果可见局部黏膜增厚或充血水肿需另行活检，以提高阳性率。
TBNA是一种较为安全的诊断技术，很少发生并发症。本组病例仅26例(38.24%)出现穿刺孔少量溢血，无一例出现大出血或气胸等严重并发症。
因此，笔者认为TBNA是一种操作简单，安全实用的检查方法，在纵隔及肺部占位性病变的诊断及鉴别诊断中具有重要的价值，值得临床推广应用。
参考文献
［1］荣福.经支气管针吸活检临床应用指南．香港：香港医药出版社，1999：27-82，47-68.
［2］Wang KP.Transbronchial needle aspiration and pereutaneeus needle aspiration for staging and diagnosis of lung iPⅪncer．Clin Chest Med，1995，16(2)：535-552.
［3］金发光，刘同刚，谢永宏，等．经纤维支气管镜支气管黏膜下针吸活检在肺癌早期诊断中的意义．中国呼吸与危重监护杂志，2004，3(4)：233-234.
［4］Wang KP.Staging of bronchogenic carcinoma by bronchoscopy.Chest,1994,106：588-933.
【收稿日期】2011-08-22