【摘 要】目的：探讨腹膜后腹腔镜肾癌根治性切除术的临床应用。方法：回顾分析12例经腹膜后腹腔镜肾癌根治性切除术治疗肾癌的临床资料。结果：12例均获成功，无中转开放手术和输血，无明显并发症。结论：腹膜后腹腔镜手术具有创伤小、出血少、康复快、并发症少等优点，是治疗肾癌的重要方法。
【关键词】肾肿瘤；肾切除术；腹膜后间隙；腹腔镜术
【中图分类号】R737.11 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）07-0023-02
Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy for
renal carcinoma:A report of 12 cases
LUO Bo，SUN Li-jiang,YANG Xue-cheng,et al
（Department of Urology, Songshan Hospital, Qingdao University Medical College, Qingdao，China 266021）
【Abstract】Objective：To evaluate the clinical application of retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy for renal carcinoma.Methods：The clinical data of 12 cases of renal carcinoma treated by retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy were analyzed retrospectively.Results：All the operations were successful in 12 patients.Conversion from retroperitoneal laparoscopic procedure to laparotomy or blood transfusion were never required.No severe complication occured.Conclusion：Retroperitoneal laparoscopic surgery have the advantages of minimal invasion ,less blood loss,earlier resumption of normal activities and less complications.It should be an important therapy for renal carcinoma.
【Key words】reanal noeplasma;nephrectomy;retroperitoneal space;laparoscopy
20010年6月至2011年8月我们采用经腹膜后腹腔镜肾癌根治性切除术治疗肾癌12例，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组12例，男7例，女5例，年龄40-73岁，平均60岁。左侧5例，右侧7例。肿瘤直径约3-7cm，平均5.0cm；位于上极4例，下极8例。有8例合并高血压、糖尿病、冠心病等内科慢性疾病，均经内科治疗后病情稳定。术前均经CT检查证实为肾实性占位，密度不均匀，强化不均质，肾静脉未见瘤栓，肾门及腹膜后无肿大淋巴结。
1.2 手术方法 采用气管内插管全身麻醉。健侧卧位，患侧向上。先于腋中线髂嵴上2cm做小切口约1.5cm至皮下，钝性分离至腰背筋膜并切开，术者手指伸入腹膜后间隙并游离，此时一般均可触及肾脏下极。放入自制气囊（7号手术手套系于F16普通橡胶导尿管上，注入空气约800-1000ml，留置3-5min，取出气囊）。另分别于腋前线肋缘下、腋后线肋缘下骶棘肌外缘处做0.8cm和1.5cm切口，术者手指再次伸入腹膜后间隙，向前推开腹膜，配合另外一手穿刺置入5mm和10mmTrocar,将手指退出体外，置入第3个Trocar，分别放入腹腔镜器械。注入CO2气腹，压力为13-15mmHg。先沿腰大肌表面及Gerota筋膜后层外面游离肾脏后方，游离显露肾动脉，应用钛夹近端三重结扎，远端双重结扎，切断肾动脉；于肾动脉的深面或稍上及下方找到肾静脉，用ENDO-GIA断肾静脉，再沿肾筋膜外游离，用钛夹双重结扎输尿管近远端后切断，最后切除肾及肿瘤。将肾脏放入自制的标本袋中，再扩大腹腔镜通道切口至3-6cm后取出，留置腹膜后引流管，关闭切口。
2 结果
本组12例均获成功。手术时间为95-300min，平均手术时间为140min；术中失血量约为85-200ml，平均失血量为140ml；切除肾脏最大直径约7.2-15.6cm，平均为11.5cm；肿瘤直径约4-9cm，平均6.5cm；术中患者平稳。术中出现腹膜破裂1例，无皮下气肿、纵隔气肿发生。无中转开放手术。术中、术后无输血。术后肠功能恢复时间为20-72h，平均36h。术后下床活动时间为24-48h，平均为36h。术后1-3d拔除引流管。术后住院时间5-7d,平均6d。术后均经病理证实为肾透明细胞癌。术后随访5-17月，平均随访11.5月，未发现穿刺腔道或腹腔内种植转移，无远期并发症发生。
3 讨论
Gaur等[1]通过水囊扩张潜在的后腹膜腔隙制造出一个工作空间来完成腹腔镜泌尿外科手术，开创了腹膜后腹腔镜治疗泌尿外科疾病的历史，加速了腹腔镜泌尿外科手术的发展。后腹腔镜手术的关键在于如何建立一个有效的腹膜后工作空间和各个工作通道。建立腹膜后空间的方法一般分两种：一种是IUPU（The institute of urology,Perking University）法,即闭合式腹膜后间隙穿刺，气腹后置入Trocar，利用腹腔镜本身的运动进行腹膜后腔的扩张；此方法由北京大学泌尿外科研究所首创，操作简便，密闭性好，漏气少，但穿刺过程中应注意进针的深度，以免损伤腹腔脏器。另一种是开放小切口手指分离法，即小切口切开腰背筋膜后利用手指分离扩张腹膜后间隙，置入自制的气囊或水囊扩张而建立腹膜后腔；此方法的优点在于安全性高，缺点是密闭性较差，容易漏气。目前国内多数医院开展腹膜后腹腔镜手术使用后者。
进入腹膜后腔后要正确辨认腹膜后各脏器的解剖位置关系。腰大肌是最为重要的解剖标志，其他还有Gerota筋膜、侧锥筋膜、Toldt线、腹膜等。手术常见的并发症有：（1）皮下气肿，一般能够自行吸收，严重时可导致纵隔气肿及气胸的发生；（2）术中高碳酸血症，导致苏醒困难，因此术中后腹腔压力宜控制在13-15mmHg；（3）腹膜破裂，导致后腹腔与腹腔相通，减小手术操作空间，增加了手术难度，延长了手术时间，因此术中要仔细辨认Toldt线、腹膜；（4）术后继发性腹膜后间隙出血，原因是穿刺通道出血或手术创面止血不彻底，因此术毕应仔细检查来预防；（5）内脏损伤或大出血，与手术操作技巧或手术难度大或镜下解剖结构辨认不清等有关，应及时中转开放手术，探查后对因治疗；（6）术后肠麻痹、胀气，与手术时间长，操作刺激腹腔神经丛有关，一般不需特殊处理，可于术前常规留置胃肠减压管。
腹腔镜肾癌根治术的手术方法主要有经腹式腹腔镜手术、后腹腔镜手术和手助式腹腔镜手术。而后腹腔镜手术具有进入术野迅速、分离组织少、对腹腔干扰小的优点。因此，自Kerbl等[2]于1993年成功实施了首例腹腔镜肾癌根治术以来，后腹腔镜肾癌根治术逐渐得到认同并被得到快速发展。一项多中心的研究显示腹腔镜肾癌根治术的肿瘤生存率与开放手术不相上下[3]。其指征为体积较小的肾恶性肿瘤，肿瘤直径应小于5cm，且影像学检查无血管、淋巴及周围组织转移。但也有文献报道直径12cm和9cm的肾肿瘤也可行腹腔镜切除。Cicco等[4]回顾分析了50例后腹腔镜肾癌根治术，手术时间为60-330min，平均手术时间为139min；术中失血量约为0-1500ml，平均失血量为150ml；切除肾脏最大直径约7-15cm，平均为10cm；肿瘤直径约2-9cm，平均3.9cm；Gill等[5]比较了53例腹膜后腹腔镜肾癌根治术和34例开放手术，并发症发生率分别为13%和24%，前者的侵入性小，出血少，并发症少，康复快，明显优于后者；主张对T1～T2N0M0期肿瘤均可行腹腔镜手术，且经后腹腔镜路径和经腹腔路径均可，但前者优于后者，且更适合体积小的肿瘤。
Dunn等[6]比较了60例腹腔镜根治性肾切除术和33例开放根治性肾切除术，认为前者在失血量、住院时间、术后恢复时间、术后镇痛剂用量等方面明显优于后者，但其手术时间和住院费用要高于开放组。肿瘤直径4～10 cm与小于4 cm的腹腔镜患者，行腹腔镜手术均可得到同样的疗效。腹腔镜组术后未发现穿刺腔道或腹腔内种植转移。因此对局限性直径小于10 cm的肾肿瘤行腹腔镜根治性肾切除术可替代开放手术。至少2年内对T1和T2期肿瘤具有相同的疗效。本组12例手术均获成功，除1例腹膜破裂外，无严重并发症发生。
综上所述，腹膜后腹腔镜手术具有创伤小、出血少、康复快、并发症少等优点，可以作为治疗肾癌的重要方法。
参考文献：
[1] Gaur DD,Agarwal DK,Purohit KC.Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy:intial case report.J Urol,1993,149:103-105.
[2] Kerbl K，Figenshau RS,Clayman RV,et al.Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy:Laboratory and clinical experience[J].J Endurol,1993,7:23-26.
[3] Cadeddu JA,Ono Y,Clayman RV,et al.Laporscopic nephrectomy for renal cell cancer:Evaluation of efficacy and safety:A multi-center experience.Urology,1998,52:773-776.
[4] Cicco A,Salomon L,Hoznek A,et al.Results of retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy[J].J Endurol,2001,15:355-359.
[5] Gill IS,Dana S,Michael GH,et al.Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy:the Cleveland clinic experience.J Urol,2000,163:1665-1670.
[6] Dunn MD,Portis AJ,Shalhav AL,et al.Laparoscopic versus open radical nephrectomy:a 9-year experience.J Urol,2000,164,1153-1159.