【摘要】 目的 总结舌癌联合根治术患者围手术期护理的经验和教训，减少并发症的发生，增加手术成功率。方法 回顾2007年6月至2010年2月21例舌癌联合根治术患者术前和术后护理。21例患者经充分术前准备，心里护理和术后有效地对症护理、抗感染、抗凝、支持及营养治疗，均取得了良好的效果。结论 舌癌根治术患者手术成功与否不仅有高超的手术技巧，而且积极有效的护理对患者的治疗效果及康复起着至关重要的作用。
【关键词】 舌癌;根治术;围手术期护理
舌癌是最常见的口腔癌，男性多于女性。舌前2/3属口腔癌，多为鳞癌、舌后1/3属口咽癌，可为腺癌或未分化癌。我科2007年6月至2010年2月收治21例舌癌患者，均进行了根治性手术，在护理上都取得了满意的效果。现报告如下。
1 临床资料
21例舌癌患者，男15例，女6例。年龄最小31岁，最大77岁。手术方法：12例患者行舌部原发病灶扩大切除+颈淋巴结清扫术，9例患者行一侧舌切出+下颌骨及同侧颈淋巴结清扫+颈部岛状肌皮瓣修复术。21例患者术前均行预防性化疗，其中5例患者术后行预防性气管切开术。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前检查配合 主要包括：化验检查、配血、药物过敏试验。护士应正确采集标本，及时送检，管理好患者检验报告。
2.1.2 心理护理 由于手术对颌面组织器官造成毁坏性影响，生命质量的下降都可对患者心理构成很大的压力，产生偏激反应，如抑郁、恐惧或伴有明显的睡眠障碍。护士应采取不同的疏导措施，有计划地与患者沟通，缓解患者的恐惧心理。本组5例患者术前出现严重的恐惧和睡眠障碍，经护士有效的心理疏导和配合镇静药物治疗，上述症状得到了缓解。
2.1.3 术前教育 患者由于手术原因，在术后颜面、气道、进食方式、交流方式都有一定程度的改变。所以护士在手术前要依据不同的手术方式予以不同的教育，以便患者术后更好康复。沟通表达方式的训练：舌癌一侧切除术和气管切开术患者，术后不能讲话，所以护士在术前教会患者一些固定的手势表达基本的生理需要或用书面的形式进行交流、训练患者学会术后有效地咳痰方法和适应床上大小便。需要做游离组织移植者，护士应教会患者自我保护供皮区，防止破损并保持清洁。
2.2 术后护理
2.2.1 卧位与生命体征监测 患者从手术室回病房后去枕平卧6 h，第二天可保持半坐卧位，这种体位比较舒适并有利于防止水肿，减轻缝线处张力。如果行皮瓣移植术，患者术后应平卧，头部保持正中位，两侧沙袋固定头部，制动3~7 d，防止皮瓣痉挛。生命体征测：患者回病房后，立即给予心电监测基本生命体征，辅助机械通气或低流量吸氧。观察脉搏、呼吸、血压、术区渗血情况。及时行心电图检查，对心电图提示有心肌缺血、心律不齐等异常情况及时通知医生尽早处理。
2.2.2 气道护理 舌癌患者术后口底、颌面颈部组织水肿，加上皮瓣修补后挤占了口腔和咽腔的空间，使患者气道受阻易发生窒息。因此术后应密切观察患者呼吸频率、深浅、有无烦躁不安、紫绀等。如发现患者有窒息征象，立即报告医生进行抢救。本组5例患者行预防性气管切开，回病房后，护士应记录气管套管的类型，有无气囊，充入的气体量以及患者的气道情况，如为有气囊的气管套管，气囊要定时放气，否则会引起气管局部缺血，受压坏死，排空气囊之前，护士应吸尽患者气管和口咽部的分泌物，然后用注射器抽出气囊内的气体，在抽气时，应嘱患者多咳嗽，这样有利于排出积聚在气囊上的分泌物，防止误吸。气囊充气应在吸气时完成。如患者使用的是有内套管的金属管，应每日清洗煮沸消毒内套管2次，取出内套管前先吸尽气管内的分泌物，取出或放入内套管时，动作要轻、准、稳、快，同时给予超声雾化吸入4~6次/d，10 min/次，每小时吸痰1次，气管套管口用无菌生理盐水纱布覆盖，以湿润气道，每半小时更换一次，保持纱布湿润，气管切开伤口换药2次/d。本组21例患者均未发生窒息。
2.2.3 皮瓣移植术后护理 对行游离组织移植术的患者，手术后进行皮瓣监测是护理工作的重点，护士应掌握皮瓣观察的要点，可从温度、颜色、质地、毛细血管充盈实验进行评估。皮瓣移植术后正确的体位有利于减轻血管蒂张力，促进肌皮瓣的血供，因此术后应防止头部转动，患者平卧头略偏向患侧，但防止偏向角度过度而引起肌皮瓣扭转，两侧砂袋固定一周，患者翻身时，注意保持头、颈、脊柱在同一轴线上，以免扭曲皮瓣蒂部，起床时护士先托住患者的颈部，以免肌皮瓣张力过高，造成皮瓣缺血。温度：病室温度应保持在25℃~28℃，如温度较低，表面可覆盖棉垫，烤灯照射加温，以保持正常的血液循环。颜色：皮瓣颜色应与供皮区颜色相一致，术后1~2 d颜色稍显苍白，多数正常现象，如皮瓣颜色变暗，发钳则说明静脉淤血，如为灰白色则提示动脉缺血，应立即报告医生及时探查。质地：皮瓣移植术后仅有轻度肿胀，往往比周围组织程度轻，但如果发生皮瓣区域的明显肿胀，质地变硬时，则可判断血管危象发生，应及时抢救。针刺出血试验：对一些皮瓣颜色苍白，无法马上判断是否为动脉阻塞所致时，可采用此法：用无菌7号针头刺入皮瓣深达5 mm并适当捻动针头，拔出后轻挤周围组织，如见鲜红血液流出，提示小动脉血供良好，否则提示动脉危象，本组5例患者经护士严密观察和精心护理，移植皮瓣均成活。
2.2.4 营养支持 本组21例患者术后均实施肠内营养，肠内营养有利于机体吸收，有利于肠内免疫系统的启动，从而提高患者抗感染能力，减少口内伤口感染，术后1 d可插入胃管，当患者恢复肠蠕动后，就可以开始鼻饲。术后第一天一早先给予温生理盐水500 ml，然后给予清流质，术后第二天可过渡到蛋白质营养剂，每次鼻饲前，应确认胃管在胃内，鼻饲期间注意观察患者有无腹胀、腹泻等症状，观察患者电解质的变化，胃肠吸收功能差者，应报告医生给予静脉补充营养物质。
2.2.5 口腔护理 术后患者因抵抗力低，舌功能受损，鼻饲饮食使口腔自洁作用减弱，而术后口腔内有伤口及修复皮瓣，细菌能在口腔内迅速繁殖生长，致使伤口感染。一旦口腔感染，会引起肌皮瓣感染而致手术失败，因此口腔护理非常重要，本组病例均采用口腔擦洗和口腔冲洗，先用1%双氧水棉球擦洗，再用输液吊瓶接输液器管冲洗，2次/d，操作时动作要轻柔，以免损伤口腔内伤口和皮瓣，本组21例患者均未发生口腔感染。
2.2.6 功能锻炼 肢体锻炼：行颈淋巴结清扫术患者，术后都有不同程度同侧手臂和肩部疼痛以及功能障碍，功能锻炼可减少不适，增强上臂和肩的功能。术后第2、3天护士即可为患者做被动运动，去除引流管和敷料后，可进行主动运动和肌肉的逐步锻炼，术后第3天可使用红外线照射，热疗也可减少肌肉和关节处的不适。语言功能训练：舌癌术后患者，语言功能训练是重点，术后一周开始训练，教会患者正确发音，多活动舌体，坚持不懈的训练可预防舌部运动能力下降，促进语言功能恢复。
参考文献
［1］ 万前程.口腔和面外科学.北京人民卫生出版社，2009,5.
［2］ 徐晓燕.大型口腔颌面部肿瘤根治术后患者ICU护理.中国实用护理杂志，2010,1,26(1).
［3］ 毛驰,俞光岩,彭歆,等,头颈部游离组织瓣移植术后的血管危象及其处理.中华耳鼻喉头颈外科杂志，2005,40（6）:415-418.