2016年新型农村合作医疗意外伤害住院医疗保险实施方案为进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，妥善解决参合农民意外伤害医疗保障问题，根据国家卫生计生委、财政部、保监会、国务院医改办《关于商下面是小编为大家整理的【卫生方案】行唐县新型农村合作医疗意外伤害住院医疗保险实施方案,供大家参考。
2016年新型农村合作医疗意
外伤害住院医疗保险
实施方案
为进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，妥善解决参合农民意外伤害医疗保障问题，根据国家卫生计生委、财政部、保监会、国务院医改办《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔2012〕27号）和《石家庄市2016年新型农村合作医疗补偿方案基本框架》文件要求，结合我县实际，制定本实施方案。
一、指导思想
坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，因地制宜、机制创新”的原则，积极探索新农合工作管理新模式，提高新农合基金使用效率和管理水平。
二、筹资标准及资金来源
按照我县当年参合人数人均35元的标准筹措新农合意外伤害保险资金，直接从当年新农合基金中分三次划出，用于购买意外伤害保险。
三、投保人、保障对象及承办机构
（一）投保人。行唐县新农合管理中心作为投保人，为所有参合农民向中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司投保团体意外伤害住院医疗保险（以下简称意外伤害住院医疗保险）。
（二）保障对象。2016年参加新农合的所有参合农民和2016年度出生的、父母均参合、属合法生育的新生儿。
（三）承办机构。由中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司承办我县新农合意外伤害住院医疗保险。
四、意外伤害及保险补偿范围
意外伤害是指因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害的事件。
意外伤害保险范围主要包括：交通事故、中毒、灼烫、冻伤、雷击、触电、锐（钝）器伤、酸碱等液体伤害、野兽或家禽袭击（注射疫苗除外）、碰撞伤、撞击伤、跌倒、坠落伤、坍塌、淹溺、火灾、辐射、爆炸等情形导致的伤害。
以下情况发生的意外伤害不属于新农合意外伤害保障的范围：因工（公）伤及医疗事故所发生的医疗费用；依法应由第三方赔偿的意外伤害费用；门诊发生的治疗和检查费用以及药店购药费用；被保险人或医疗机构弄虚作假而发生的医疗费用；未经批准在非定点医疗机构发生的医疗费用；被保险人的监护人对被保险人的故意杀害、故意伤害发生的医疗费用；被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施发生的医疗费用；被保险人自杀、自残、打架斗殴、酒后、服用吸食或注射毒品、违法犯罪、拒捕发生的医疗费用；交通肇事及下列情况下发生的交通事故：被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车发生的医疗费用；被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动发生的医疗费用；被保险人因动物咬伤后使用的疫苗、血清；战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱发生的医疗费用；核爆炸、核辐射或核污染发生的医疗费用；18岁以上的爆炸伤；被保险人未遵医嘱私自使用或服用药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）；被保险人的遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；被保险人因疾病导致的意外伤害;被保险人赴、港、澳、台及出国发生的意外伤害；被保险人因煤气中毒合并其他治疗时发生的医疗费用。
五、意外伤害保险补偿标准
意外伤害住院医疗保险按照《行唐县2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案》进行补偿，在一个保险年度内，被保险人由新农合一般疾病补偿和意外伤害住院医疗保险支付医疗费两项合计的限额为每人每年20万元。
六、意外伤害保险期限
自2016年1月1日至2016年12月31日。
七、意外伤害补偿程序
（一）报案。参合人员发生意外伤害，应在住院3个工作日内持医疗本、身份证、诊断证明到县合管中心保险窗口报案。
（二）勘察。中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司在接到报案后，对发生意外伤害的事故进行查勘并出具查勘报告。根据查勘报告，符合补偿范围的按政策给予补偿，对不予报销的应详细说明不报销的原因，解释好有关政策。
（三）补偿。对符合补偿的意外伤害患者，保险公司应及时通知参合患者携带相关资料到公司申请补偿。保险公司自受理之日起30个工作日内完成补偿。
八、保障措施
（一）加大宣传力度。由商业保险公司机构承办新农合意外伤害住院医疗补偿是新农合制度一项创新工作，能充分发挥报销机构的查勘业务优势，有效保障新农合意外伤害住院医疗补偿的及时兑付和兑付工作的公平、公正、公开，有关单位及定点医疗机构要加大宣传力度，充分利用明白纸、宣传标语等方式，把商业保险公司机构承办新农合意外伤害住院医疗补偿的方便之处宣传到每一个投保者，确保此项工作顺利开展。
（二）强化工作落实。中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司要设立专门办公窗口，配备专职人员和办公设备，受理被保险人意外伤害住院医疗报销的赔偿业务。同时，要严格查勘，杜绝违规补偿行为，并做好日常监测，及时反馈基金支出趋势，主动接受有关部门的监督和指导。
（三）加强沟通协调。县卫生局、合管中心要加强对县内定点医疗机构医疗服务行为的监督检查和业务指导，协调定点医疗机构积极配合保险公司的核实查勘工作，及时处理出现的问题。
（四）严格工作责任。各级定点医疗机构对意外伤害的住院患者实行首诊负责制，接诊医生要详细询问患者的意外伤害史，如实书写医疗文书，为患者医疗补偿提供依据。对故意隐瞒受伤史、不如实填写受伤原因的，一律按虚假医疗文书处理，卫生局根据《执业医师法》对有关当事人进行处理。各级定点医疗机构要按规定为患者复印病历，出具相关的资料，坚决避免冒名顶替、伪造病历、编造处方和收据等弄虚作假现象发生，否则，按照《河北省新型农村合作医疗违规违纪责任追究管理办法》严肃处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。