【摘要】 目的 探究腹腔镜胃癌根治术中相关系膜及系膜间隙的镜下解剖学特点， 为腹腔镜胃癌根治术准确入路提供解剖依据。方法 8具人体标本为研究对象， 行模拟胃癌根治术， 对胰腺前后筋膜、胃脾韧带及腹后壁筋膜间隙解剖层次及特点进行全面观察和记录。结果 胰腺前后筋膜与横结肠系膜融合点不固定， 且没有明显的融合界面， 且越接近胰腺下缘后筋膜越明显， 同时横结肠系膜的前后叶间隙越发不明显， 因此容易出现游离失误。右肾与十二指肠后筋膜之间存在1个名为Treiz的间隙， 沿此间隙可以有效游离相关筋膜， 便于清扫淋巴结。胰腺筋膜主要通过前后筋膜等， 其中存在着解剖间隙有助于清扫幽门及动脉根部的淋巴结， 此间隙又与Treiz及Toldt间隙相连， 易于分离。结论 腹腔镜胃癌根治术相较于传统剖腹手术， 具有显著的不同点， 主刀医生必须有效地掌握相关系膜及系膜间隙的镜下解剖特点， 才能保证手术的安全性。
【关键词】 腹腔镜胃癌根治术；胃相关系膜；系膜间隙；解剖学特点
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.025
腹腔镜胃癌根治术因其微创、安全、高效等优点成为胃癌治疗的首选方法， 其主要是通过腹腔镜定位对淋巴结、肿瘤进行清除， 具有可直视特点， 但腹腔镜视角有限， 难以完全掌握操作平面， 加上胃属于腹膜内位器官， 结构多且复杂， 若不了解胃相关系膜及系膜间隙解剖层次及形态特点， 术中游离血管、清扫淋巴结时可能影响操作， 造成严重后果。为此主治医生不仅要手术操刀能力高超， 而且需熟悉胃及相关结构的解剖关系及特点。本研究就此对新鲜人体标本行模拟胃癌根治术， 全面观察胃相关系膜及系膜间隙解剖学特点， 现将研究结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取8具人体标本， 其中2具新鲜人体标本及6具固定陈旧人体标本为研究对象。男5例， 女3例， 年龄35～68岁， 平均年龄（40.2±6.5）岁。所有标本均用福尔马林10%局部或全部防腐、冷藏， 且事先经由肝门静脉灌注蓝色乳胶。另外准备游标卡尺、一套解剖器械及水平断面固定工具等。
1. 2 方法 将人体标本放平， 经由髂前上棘把腹前壁顺腋前线切开， 腹壁全层打开后向上切开到膈肌、侧腹壁附着位置， 适当切除一些肋骨及胸骨。先水平方向观察系膜与韧带的解剖形态及特点， 然后于断层标本上行不同方向对比分析并拍照， 同时还要观察、拍照腹后壁间隙层面、淋巴结分布、解剖形态等情况。
2 结果
2. 1 横结肠系膜、胰腺前后筋膜、胰后融合筋膜 胰腺前后筋膜与横结肠系膜融合点不固定且没有明显的融合界面， 且越接近胰腺下缘后筋膜越明显， 同时横结肠系膜的前后叶间隙越发不明显， 因此容易出现游离失误。该间隙由疏松结缔组织构成， 向上可延续至胰尾后边界。腹腔镜下定位胃左血管根部及肝总动脉根部， 应以胃胰襞和肝胰襞为准， 均由胰腺前筋膜或被膜包绕血管形成。清扫胰腺后方淋巴结， 应该以Toldt筋膜为安全通道进一步切除淋巴结或胰尾等组织， 入刀处应固定为脾外缘侧腹膜， 分离方向应沿Toldt间隙向右。胃脾韧带的主要系膜组织则为胃背系膜， 且与脾肾韧带相互结合。
2. 2 十二指肠系膜及其间隙 胰十二指肠筋膜主要为胰腺前筋膜延续并合并升结肠系膜形成， 游离该筋膜， 可以发现在其与胰腺固有筋膜之间， 存在大量的疏松结缔组织。该间隙可辅助游离量筋膜至胰头处。而右肾又与十二指肠后筋膜之间存在1个名为Treiz的间隙， 沿此间隙可以有效游离相关筋膜， 便于清扫淋巴结。
2. 3 胰腺筋膜间隙 胰腺筋膜主要通过前后筋膜等， 将各延伸入此区域的动脉及其分支包绕， 其中存在着解剖间隙有助于清扫幽门及动脉根部的淋巴结， 同时此间隙又与Treiz及Toldt间隙相连， 易于分离。
3 讨论
腹腔镜手术是根治胃癌的主要手术方案之一， 具有术野清晰、分离精确的特点， 主刀医生必须具备良好的人体解剖间隙相关知识， 从而选择恰当的操作平面以尽量降低对患者造成的手术损伤， 提升手术效率[1， 2]。研究结果显示， 胃背系膜广泛连接着胃及周边组织上的系膜及间隙是指导开展腹腔镜胃癌根治术的有效操作平面[3]， 本研究正是为明确相关系膜及系膜间隙的镜下解剖学特点。
由研究结果得出以下结论：①在分离横结肠系膜时往往会观察到多个间隙， 因此常规手术下很难有效把握解剖层次， 但利用腹腔镜手术的方案， 则能有效放大术野， 使主刀医生明确横结肠系膜与胰腺前后筋膜的分离平面；②脾的存在将胃背系膜划分为胃脾韧带和脾肾韧带， 系膜间隙较为明显， 可有效指导分离并清扫淋巴结， 但由于皮动脉可能穿行于胰腺， 因此分离时必须保证患者胰腺的安全。③胰腺前后筋膜与横结肠系膜融合点不固定且没有明显的融合界面且越接近胰腺下缘后筋膜越明显， 同时横结肠系膜的前后叶间隙越发不明显， 因此容易出现游离失误[4]。腹腔镜下定位胃左血管根部及肝总动脉根部， 应该以胃胰襞和肝胰襞为准， 均由胰腺前筋膜或被膜包绕血管形成。胰十二指肠筋膜主要为胰腺前筋膜延续并合并升结肠系膜形成， 游离该筋膜可以发现在其与胰腺固有筋膜之间存在着大量的疏松结缔组织。该间隙可以辅助游离量筋膜至胰头处。而右肾又与十二指肠后筋膜之间存在1个名为Treiz的间隙， 沿此间隙可以有效游离相关筋膜， 便于清扫淋巴结。
总之， 腹腔镜胃癌根治术相较于传统剖腹手术， 具有显著的不同点， 主刀医生必须有效地掌握相关系膜及系膜间隙的镜下解剖特点， 以保证手术的安全性。
参考文献
[1]况飞.胃周淋巴结的解剖定位与腹腔镜胃癌根治术淋巴清扫的相关性研究.南昌大学， 2013.
[2]徐建， 刘忠诚， 张晨辉， 等.解剖定位标志在腹腔镜远端胃癌D2根治术中的应用体会.解剖与临床， 2009， 14（5）：313-315， 319.
[3]徐建， 刘忠诚， 赵琪琴， 等.腹腔镜远端胃癌根治术淋巴结清扫相关解剖学的临床应用研究.中国普通外科杂志， 2009， 18（4）：318-321.
[4]王大广， 何亮， 张洋， 等.腹腔镜下解剖学思路在腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术的运用.中华外科杂志， 2013， 51（11）：991-995.
[收稿日期：2015-09-22]