摘要：子宫内膜癌发生于子宫内膜上皮，是最为常见的妇科盆腔恶性肿瘤，居女性生殖系统恶性肿瘤的第三位，占20～30%，为女性全身恶性肿瘤7%。与长期服用雌激素有关。病理改变为子宫内膜弥漫或局限性不规则增厚，呈息肉或菜花状增生，晚期侵犯子宫肌层。超声及诊刮为主要诊断方法，宫腔镜、CT、MRI为常见辅助诊断措施；手术是子宫内膜癌最主要治疗方法，放疗、化疗、激素治疗为可选辅助治疗措施。本文将对子宫内膜癌诊治方法和最新进展进行综述。
关键词：子宫内膜癌；超声；诊刮
子宫内膜癌多发生于子宫体内膜层，故又称子宫体癌。80%发生于50岁以上绝经期妇女，约占绝经期异常阴道出血的10%。多始发于宫体上段内膜，以子宫两角多见。
1子宫内膜癌病理与临床表现
依据病变内膜形态及范围将子宫内膜癌分三型：弥漫型--整个宫腔粘膜增厚，可见不规则息肉样突起。局限型--病变范围局限，累及部分宫腔粘膜。息肉型--宫腔较大息肉样突起，表面坏死不规则。病变晚期均可累及肌层，甚至穿破浆膜层。
绝经期阴道不规则出血或脓性分泌物为主要临床症状，晚期侵犯子宫肌层，出现子宫增大、盆腔包块以及下腹坠痛。
2子宫内膜癌诊断方法
2.1超声检查 主要声像图表现：①子宫内膜弥漫性或局限性不规则增厚、边界不清；②宫腔内不规则息肉状低回声；③宫腔液性暗区内不均匀点或团状回声；④宫壁不规则连续性中断；⑤CDFI病灶局部星点状、繁星状、网状或湖泊状血流信号，PW示RI<0.5。
经腹壁超声（TAS）：可观察子宫轮廓、宫腔结构、宫旁组织及盆腔其他组织和病变，同时显示病变内膜血流动力学改变，通过频谱多普勒测定血流速度及阻力指数可早期发现病灶。
经子宫腔超声造影-生理盐水灌注子宫超声显像（SIS）：可清晰显示宫腔轮廓，明确内膜病变弥漫或局限性质，清晰显示不规则隆起病变边界，对子宫内膜癌诊断优于单纯经腹壁超声检查。
经阴道（TVS）及经宫腔超声：采用高频探头，可清晰显示子宫内膜、内膜下层和子宫肌层，区分内膜与肌层对判断子宫内膜癌肌层浸润程度具有重要价值，准确率达93%，其血流动力学改变显示情况也优于TAS，可作为子宫内膜癌术前首选影像学检查。
2.2宫腔镜检查 宫腔镜可直视宫腔及宫颈管内的病理变化，尤其是显微宫腔镜的应用，能清晰显示宫腔病灶部位、大小形态，与宫颈内口、宫颈管的关系，并可定位取材活检或诊刮，有助于发现早期病变，对于筛查及早期诊断有重要作用，已成为诊断子宫内膜病变的金标准[1]。
2.3诊断性刮宫 子宫内膜癌最终诊断只能依据诊断性刮宫或宫腔镜引导下活检的内膜组织标本病理学检查，分别适用于弥漫性和局灶性病变。
分段诊刮是临床诊断子宫内膜癌、判断宫颈是否受累的经典方法，但盲目操作对小的或位于宫角病灶，可能会出现漏刮或过度诊刮。
宫腔镜引导下分段诊刮或活检，可以提高术前判断子宫内膜癌宫颈受累情况的准确性，配以生理盐水灌注子宫超声显像，在采集标本同时，也可在宫腔镜引导下摘除良性息肉或腺瘤，从而避免过度治疗。
2.4其他辅助诊断方法 CT图象清晰，可准确显示癌灶不规则肿块大小、范围、病变阶段，以及膀胱、直肠、宫旁组织甚至盆壁浸润情况，有无淋巴结、盆腔、腹膜转移结节等。
MRI显像中，子宫内膜癌在T1W1表现为略低信号，T2W1表现为高信号；其主要做为评价肌层浸润深度和肿瘤分期，为制定治疗方案提供依据。
血清CAl25测定对于子宫内膜癌是否存在宫外转移以及疗效判定，评价预后及复发具有很高实用价值[2]。
在子宫内膜癌诊断过程中，超声与诊断性刮宫和宫腔镜互补配合，大大增加了诊刮病理结果的可信度，辅以其他影像学检查及血清测定，使子宫内膜癌的诊断更为准确。
3子宫内膜癌的治疗方法
子宫内膜癌的治疗包括手术、放疗、化疗及激素治疗，早期以手术治疗为首选，放疗、化疗及激素治疗是不可或缺的辅助治疗手段；晚期以综合治疗为主，根据病变及全身情况选择是否手术缩瘤，术后辅以放疗、化疗或激素治疗。
子宫内膜癌约75%为早期（I期），手术治疗5年生存率达60～80%。但对晚期和复发以及合并高危因素的早期患者，需辅以放疗、化疗和激素治疗。
3.1常规手术治疗 临床I期：病变局限于宫体，采取筋膜外子宫及双附件切除术，选择性盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除及取样术。
腹腔镜辅助经阴道全子宫和淋巴结切除适用于临床I期子宫内膜癌的治疗。
临床Ⅱ期：病变侵犯宫颈，扩散途径与宫颈癌相近，应选择经腹全子宫+双附件+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除及取样术。
临床Ⅲ、Ⅳ期：病变侵及宫体之外。手术目的①缩瘤，为放、化疗创造条件。②鉴别、确诊卵巢转移性癌及盆、腹腔其他转移性癌。盆腔淋巴结清扫是子宫内膜癌分期手术重要组成部分，可明确分期、指导治疗、估计预后。
复发癌治疗：首次手术治疗后仅为阴道残端或盆腔内孤立复发灶可首选手术切除；首次治疗为放疗、次广泛或广泛子宫全切除术后中心性复发者，经严格筛选及准备后可行盆腔脏器廓清术，再辅以放、化疗及激素治疗。
3.2腹腔镜手术治疗 研究表明，经腹腔镜治疗早期子宫内膜癌与开腹手术具有同样效果，并在出血量、并发症和术后恢复及对免疫系统影响方面优势明显[3]。
子宫内膜癌手术分期做为判定疾病进展程度及实施术后放、化疗的重要参考，而腹腔镜可发现腹膜及盆腔微小病灶，使分期更加准确；利用超声刀切割分离盆底组织，可减少损伤；腔镜下能观察开腹手术不能直视之脏器，利于清除病灶及手术分期，减低癌灶漏诊率，达到甚至优于开腹疗效。
3.3放射治疗 术前腔内放疗，可消灭部分癌细胞或抑制其活性；肿瘤血管闭塞可减少手术扩散及阴道种植发生率；肿瘤组织减少，清洁宫腔，可降低术后感染机会。常用方法有腔内照射、腔内插置治疗或外照射，多采用137CS、60Co等。
术后盆腔放疗，可增加盆腔控制率。对术后病理为G期均给予体外全盆照射；对疑或有腹主动脉旁淋巴转移者可加主动脉淋巴区照射；对有癌组织残存者，可增加腔内治疗。
对有放疗指征患者，应以放疗加手术治疗为宜；对癌细胞深浸肌层、分化不良患者，术前腔内放疗加术后体外照射为佳；对病理分化较低、深浸肌层等早期复发高危因素辅以放疗，可预防或降低复发，提高患者生存机会。
子宫内膜癌也是放疗可以根治的肿瘤，可以给不适于手术患者提供根治手段。Ⅰ～Ⅱ期单纯放疗效果达60～80%，疗效可与宫颈癌相比；手术+放疗效果则更为突出，5年生存率达90%以上。
3.4化学治疗 化疗为复发癌、转移癌或晚期癌综合治疗措施之一，主要经静脉给药全身化疗。适应于：①腹盆腔残存癌灶；②附件或宫旁组织受累；③腹膜后淋巴结转移；④腹水细胞学检查阳性；⑤术后复发。
常用药物有阿霉素、顺铂、卡铂、紫杉醇、环磷酰胺、氟尿嘧啶、丝裂霉素、依托泊苷等；以阿霉素首选，其次卡铂、顺铂及紫杉醇。
对腹盆腔种植或腹水细胞学检查阳性患者，可采用腹腔灌注或盆腔动脉给药；对残存、复发或转移癌灶可行血管介入和肿瘤局部化疗；对浆液性乳头状癌和透明细胞癌等特殊病理类型内膜癌，术后应尽早化疗；对于Ⅲ～Ⅳ期高危患者，应术后放、化疗联合应用。
3.5激素治疗 雌、孕激素受体阳性、高危型早期子宫内膜癌、晚期和复发患者应用激素治疗，副作用小，患者依从性高，具有一定疗效。涵盖药物有孕激素、促性腺素释放素激动剂、选择性雌激素受体调节剂、达那唑等。
孕激素治疗应用较多，常用甲羟孕酮和甲地孕酮。主要通过降调雌激素受体作用而增加孕激素受体表达，并拮抗雌激素的作用，通过对性激素及生长因子的影响，抑制癌细胞代谢[4]。
促性腺素释放素激动剂是一种低毒、易控、安全药物，通过雌激素和孕激素受体非依赖途径治疗子宫内膜癌，疗效确切，但对晚期和复发性患者疗效较低，可能与促性腺素释放素激动剂治疗，显效耗时较长有关。
3.6生物治疗 目前，生物治疗方案及疗效尚需大规模前瞻性研究，但随着高新技术的应用，分子生物学、免疫学的发展，子宫内膜癌生物治疗已初具雏形。
被认为未来生殖医学治疗雌激素依赖性疾病最佳生物学药物的芳香化酶抑制剂，通过与促性腺素释放素激动剂相结合，抑制黄体生成素和卵泡刺激素的反馈性增加，在治疗激素依赖性肿瘤方面优于三苯氧胺。
随着研究的不断深入，子宫内膜癌的诊治观念和方法有了积极变化，形成了以超声诊断为主，宫腔镜及诊刮为辅的诊断模式；以手术治疗为主（首选），放疗、化疗和激素治疗为辅的治疗模式；根据手术探查及病理结果分期，结合患者实际情况，对病变范围及预后相关因素做全面准确评估，选择制定合理、最佳、个性化治疗方案，已成为子宫内膜癌诊治标准。
参考文献：
[1]夏恩兰.宫腔镜检查在诊断子宫内膜癌中的价值[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26（4）：199-201.
[2]于晓辉，肖红新，汪洁平.CAl25对子宫内膜癌诊治价值的探讨[J].中国癌症杂志，2009，19（3）：289-290.
[3]赵艳，段华.腹腔镜技术在诊治子宫内膜癌中的应用[J].中国微创外科杂志，2011，9（2）：171-173.
[4]Emons G，Heyl W.Homonal treatment of endometrial cance[J].J CancerRes Clin Oncol，2006，126（11）：619-623.
编辑/申磊