【摘要】 目的 探讨纤支镜对ICU危重病患者的诊治价值。方法 对于62例危重患者行床旁纤支镜检查、吸痰、灌洗、注药、引导下经鼻气管插管等。结果 本组62例， 显效36例， 有效21例， 无效5例， 总有效率91.93%。标本阳性率92.30%， 气管插管率为25.80%。结论 纤支镜下检查诊治肺部炎症、损伤、肺不张及肺脓疡和引导气管插管， 可提高救治成功率， 减少气管插管、气管切开率。
【关键词】 纤支镜；ICU；吸痰；灌注；气管插管
纤支镜是利用现代高科技， 将数万根极细的玻璃纤维组成一根直径仅数毫米的可弯曲的内窥镜， 由患者的口鼻插入， 通过直接窥视肺脏的病变部位， 在现代呼吸内科领域发挥着越来越重要的作用[1]。2009年2月～2013年4月， 河南省第二人民医院重症医学科采用纤支镜诊治各种呼吸系统疾病62例， 效果满意， 报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组62例， 其中男42例， 女20例；年龄22～81岁， 平均53.2岁；疾病种类：胸部严重复合伤20例， 重症肺炎8例， 肺脓疡4例， 肺心病10例， 脑血管病8例， 休克6例， 其他6例。62例中肺不张22例， 呼吸衰竭26例， ARDS14例。
1. 2 方法 本组病例在严格掌握适应症基础上， 对于无气管切开或气管插管者， 给予禁食、镇静、麻醉， 按照纤支镜操作规范进行常规插管。对于人工开放气道者， 在镇静、麻醉基础上经气管插管或气管套管插入纤支镜。密切观察支气管粘膜的颜色、质地， 有无充血、水肿、出血、糜烂、新生物等。注意管腔有无狭窄与阻塞， 以及分泌物多少， 有无脓液溢出等。直视下用10 ml灭菌生理盐水注入病变部位进行灌洗， 对痰多黏稠、吸引困难的患者， 从活检孔反复注入生理盐水， 充分冲洗、吸引后退镜。灌洗液总量50～120 ml。留取冲洗液送细菌和真菌培养及药敏试验。对于肺脓肿者灌洗后加注药物治疗。全部病例观察病程30 d。
1. 3 疗效标准 显效：生命体征正常；临床症状、体征消失， 外周血白细胞计数及分类无炎性表现；动脉血气分析正常， 血氧饱和度、电解质恢复正常；X线或胸腔CT示炎症阴影基本消失， 肺完全复张。有效：生命体征基本正常；临床症状、体征大部分消失， 外周血白细胞计数及分类轻度炎性表现；动脉血气分析正常， 血氧饱和度、电解质接近正常；X线或胸腔CT示炎症阴影吸收1/2以上， 肺基本复张。无效：生命体征不稳定， 临床症状、体征无明显缓解， 外周血白细胞计数及分类呈炎性表现；X线或胸腔CT示炎症阴影无明显变化， 甚至病情恶化。
2 结果
本组62例， 显效36例， 有效21例， 无效5例， 总有效率91.93%。深部纤支镜采集标本52份， 分离到各种病原菌阳性标本48例， 阳性率92.30%。经微生物监测及药物敏感试验后， 改用首选敏感抗生素治疗后好转。4例肺脓疡经反复纤支镜下冲洗、灌注药物后治愈。经自然气道纤支镜治疗46例， 经人工开放气道纤支镜诊治16例， 气管插管率为25.80%。无效5例， 3例因合并多脏器功能衰竭死亡， 2例30 d后转上级医院治疗。
3 讨论
3. 1 ICU患者的疾病特点 本院ICU是面向全院开放的重症病房。一般入住条件为各种严重复合性损伤， 特别是肺损伤者；重大复杂手术后急性呼吸衰竭、ARDS；严重颅脑损伤需支持器官功能及严密监护者。各类昏迷及休克患者等。其共同特点是排痰无力， 合并肺炎、肺不张等呼吸功能障碍。多数需要深部吸痰、取样活检、细菌培养， 药敏试验和气管插管或气管切开， 甚至需要呼吸机维持治疗者[2]。由于这些特殊患者的存在， 因此纤支镜在ICU的诊治更具有重要意义。
3. 2 纤支镜在ICU的应用价值
3. 2. 1 清除气道黏稠分泌物 对于重症呼吸道感染者、胸腹部、脑部大手术后排痰困难者， 采用普通拍背、气道吸痰、体位引流效果不佳时， 采用纤支镜吸引痰灌洗， 吸引痰液， 减少因黏液阻塞引起肺不张。同时对于已存在肺不张者， 可用球形气囊注气加压或选择性支气管内吹气等方法使肺复张[3]。充分吸痰可改善肺通气、肺换气功能， 降低气管切开或气管插管率。本组62例， 气管插管或切开率降低仅16例， 占25.80%。
3. 2. 2 纤支镜支气管肺泡灌洗（BAL）检查与治疗 纤支镜既可用于某些重危疾病的诊断， 如弥漫性肺浸润性疾病；也可用于重症支气管哮喘持续状态疑有气管内粘液栓和肺泡蛋白沉着症的治疗[2， 3]。特别是重症呼吸道感染， 肺脓疡， 坠积性肺炎等可采用纤支镜下反复生理盐水冲洗， 去除黏稠分泌物、脓液， 同时进行BAL取样， 亦可注入病原菌敏感的抗生素进行治疗。本组62例， 均在纤支镜下给予吸痰， 冲洗结果总有效率91.93%。标本阳性率92.30%， 为正确选择治疗方案提供了依据。提高治愈率。
3. 2. 3 纤支镜引导下经鼻气管插管和人工气道管理 对于严重胸部外伤、张力性气胸、气管移位等导致的呼吸衰竭， 普通插管困难， 纤支镜引导下经鼻气管插管效果确切， 可避免盲目插管带来的咽喉声门损伤， 特别对于胸廓畸形、颈椎损伤和颈项过短的患者更为适合。纤支镜检查对评估气管插管或气管切开导管的位置和导管对气管黏膜的损伤情况直观， 便于调节[1]。
3. 2. 4 纤支镜操作注意事项 选择纤支镜直径必须小于气管插管内径2 mm；操作规程要持续给氧， 当血氧饱和度低于70%时， 暂停操作；故操作过程中监测气道峰压。最好应停止应用PEEP或至少减少50%；吸出黏痰硬痂后常规气道湿化， 降低痰痂再次形成。全程监测生命体征、血氧饱和度、心率及呼吸参数。
总之， 纤支镜下检查治疗肺部炎症、损伤、肺不张及肺脓疡和引导气管插管， 可提高救治成功率， 减少气管插管、气管切开率。
参考文献
[1]张文勇.床边纤支镜肺泡灌洗在ICU机械通气患者的临床应用.中国实用医药， 2010，5（12）：54-55.
[2]姜东亮，李玉玲，李建华，等.纤维支气管镜在呼吸系统急重症中的应用.中国内镜杂志， 2005，11（1）：86-87.
[3]徐爱群.纤支镜肺泡灌洗治疗重症肺部感染疗效分析.安徽卫生职业技术学院学报， 201l，10（4）：25-26.